Anexa 4

┌──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │ │ Nr. înregistrare............. │ Data.............. │ └──────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────┘ CERERE privind înregistrarea operatorului economic autorizat pentru producție/achiziții intracomunitare/import/furnizare de: cărbune/lignit/cocs/gaz natural/energie electrică ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │1. Numele operatorului economic │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │2. Adresa │Județul ............ Sectorul ....... │ │ │Localitatea ........................ │ │ │Str. ............... Nr. .... Bl. ... │ │ │Sc.... Et.... Ap.... Cod poștal ..... │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │3. Telefon │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │4. Fax │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │5. Adresa de e-mail │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │6. Codul de identificare fiscală │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │7. Numele și numărul de telefon ale │ │ │ reprezentantului legal sau ale altei│ │ │ persoane de contact │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │8. Descrierea activității economice │ [] [] [] [] │ │ desfășurate în România │ Furni- Extrac- Produc- Furni- │ │ │zare gaz ție ție cocs zare │ │ │ natural cărbune energie │ │ │ și lignit electrică│ │ │ │ │ │ [] [] │ │ │ Achiziție Import │ │ │ intracomunitară cărbune/ │ │ │ cărbune/cocs/lignit cocs/lignit │ ├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤ │9. Anexați copia legalizată a autorizației eliberate de autoritatea │ │ de reglementare în domeniu. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │10. Anexați confirmarea autorității fiscale cu privire la calitatea │ │ de plătitor de accize. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Cunoscând dispozițiile art. 292 privind falsul în declarații din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. Numele și prenumele solicitantului sau ale reprezentantului furnizorului extern .................................... Semnătura și ștampila ..................... Data ................