Anexa nr. 5

la normele metodologice

Nr.

crt.

Date de identificare a depozitarului

Date de identificare a licenței de depozit

Denumirea

și sediul

Codul unic de

înregistrare

Adresa

depozitului

Seria/

numărul/

data

licenței

Capacitatea

pentru care

s-a eliberat

licența

(tone)

Numele și

prenumele

delegatului

depozitar

BI/CI

delegat

Semnătura

delegatului

Mențiuni

suplimentare

(suspendare,

anulare,

extindere

licență)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

...

...