Anexa nr. 6

CERERE DE PLATĂ

Subsemnatul(a), ......., domiciliat(ă) în ........., str. ...... nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ......, județul/sectorul ........., legitimat(ă) cu .. seria .. nr. .., eliberat(ă) de ........ la data de ......, CNP .........., telefon/fax ....., reprezentant al Societății/domnului/doamnei ........., cu sediul/domiciliul în ......, str. ....... nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ......, județul/sectorul ....., CUI/CNP ............, telefon/fax ......., în urma încetării contractului sau a producerii evenimentului din data de ......., în baza Contractului de asigurare obligatorie/facultativă seria . nr. ......., încheiat cu Societatea de Asigurare ............, cu valabilitate de la data de ........ la data de ........, vă rog să aprobați plata indemnizației/despăgubirii, în cuantum de ....... lei.

Solicit ca plata să se efectueze:

- în contul nr. ......., deschis la Banca .........;

- prin poștă, la adresa mai sus menționată.

Menționez faptul că nu există/există vreun privilegiu ori garanție reală în ceea ce privește creanța (privilegii speciale, ipotecă imobiliară, ipotecă mobiliară, gaj, dreptul la retenție), și anume ...........

Declar pe propria răspundere că am/nu am încheiat un contract pentru acest tip de asigurare cu altă societate de asigurare și am/nu am primit indemnizația/despăgubirea aferentă obiectului contractului menționat mai sus.

Declar pe propria răspundere că, la data depunerii prezentei cereri de plată, nu am urmat/ am urmat procedura de faliment a asigurătorului și nu am încasat/am încasat de la masa credală/în urma altor acțiuni de recuperare exercitate împotriva asigurătorului o sumă în cuantum de .... .

Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele înscrisuri justificative în copie, copie legalizată: ....., deoarece ...............