Anexa nr. 1

ANNEX 1

Societatea .......................................................

The company

(denumirea completă a solicitantului persoană juridică)

(full name of the applicant legal person)

Codul de identificare fiscală nr. ................................

Tax identification code no ............................

Localitatea .................................

City

Str. ........................... nr. ........

Street no

Telefon ....................

Phone

Nr. și data înregistrării la autoritatea fiscală

No and date of registration at the tax authority

.................../.................

dintre România și ............................................., pentru persoane juridice rezidente în România

between România and for rezident legal persons in România

(denumirea statului cu care România are încheiată/încheiat convenție/acord)

(name of the State that has a Convention/ Agreement concluded with România)

Societatea ......................................................, rezidentă în România,

The company resident in România

(denumirea completă a solicitantului persoană juridică)

(full name of the applicant legal person)

cu sediul în localitatea .............................., adresa ........................,

with the head office located in address

sectorul/județul ............., având numărul de ordine în registrul comerțului ............, eliberat în anul ........,

sector/county having of the serial number in the trade register issued on

și având codul de identificare fiscală nr. .........................., atribuit la data de ..................,

and having the tax identification code no assigned on

solicit, în baza art. 7 coroborat cu art. 230 din Codul fiscal, eliberarea certificatului de rezidență fiscală pe anul/perioada .......,

I hereby request, based on article 7 and on article 230 of the Fiscal Code, the issuance of the certificate of tax residence for the

year/period

în vederea aplicării prevederilor Convenției/Acordului de evitare a dublei impuneri dintre România

in order to apply the provisions of the Convention/Agreement for the avoidance of double taxation between România

și ..................................................

and

The application regarding the issuance of the certificate shall be submitted to the competent tax authority, according to the law.