Anexa nr. 5

CERERE (1) APPLICATION pentru eliberarea certificatului de rezidență fiscală for the issuance of the certificate of tax residence privind aplicarea Convenției/Acordului de evitare a dublei impuneri in order to apply the Convention/Agreement for the avoidance of double taxation dintre România și ...................................................................................., between România and (denumirea statului cu care România are încheiată/încheiat convenție/acord) (name of the State that has a Convention/Agreement concluded with România) pentru persoane fizice rezidente în România care desfășoară activitate independentă for individuals resident in România carrying on an independent activity PRECIZĂRI EXPLANATIONS

ANNEX 5

Nr. și data înregistrării la autoritatea fiscală

No and date of registration at the tax authority

......../............

Subsemnatul,.................................., rezident în România (2), cu domiciliul fiscal în localitatea ....................,

The undersigned resident in România, with the fiscal domicile located in

adresa ...........................................................................................................................,

address

sectorul/județul ......................................, posesor al buletinului/cărții de identitate/pașaportului/permisului de muncă

sector/county owner of the identity card/ID/passport/work permit

seria ................... nr. ......................... eliberat(ă) de ....................... la data de ...............,

issued by on

(seria și numărul unuia dintre documentele menționate)

(series and number of one of the mentioned documents)

și având codul numeric personal/numărul de identificare fiscală .....................,

and having the personal identification number/tax identification number

solicit, în baza art. 7 coroborat cu art. 230 din Codul fiscal, eliberarea certificatului de rezidență fiscală pentru

I hereby request, based on article 7 and on article 230 of the Fiscal Code, the issuance of the certificate of tax residence for

anul/perioada .................., în vederea aplicării prevederilor Convenției/Acordului de evitare a dublei impuneri

the year/period in order to apply the provisions of the Convention/Agreement for the avoidance of double taxation

dintre România și ................................................................................ .

between România and

(denumirea statului cu care România are încheiată/încheiat convenție/acord)

(name of the State that has a Convention/Agreement concluded with România)

Menționez că desfășor activitate independentă în cadrul ......................., cu sediul în localitatea ....................,

Please note that I am carrying on an independent activity at with the head office located in

(denumire)

(name)

adresa ......................., sectorul/județul ................., cod de înregistrare fiscală ..............., cod poștal ..........,

address sector/county tax registration code poștal code

telefon .................., e-mail .......................................... .

phone e-mail address

Semnătura: ........................ Data: ..................

Signature Date

[] Reprezentantul/Împuternicitul persoanei fizice rezidente în România care desfășoară activitate independentă

The representative/commissioner of the individual resident in România carrying on an independent activity

Denumire/Nume și prenume: ..................................

Name/Name and first name

Domiciliu fiscal: ..........................................

Fiscal domicile

Cod de identificare fiscală: .......................................

Tax identification code

Semnătura: ...............................

Signature

Data: ...........................

Date

(1) Cererea referitoare la eliberarea certificatului se depune la organul fiscal competent, potrivit legii.

The application regarding the issuance of the certificate shall be submitted to the competent tax authority, according to the law.

Cererea poate fi completată și depusă la organul fiscal de către persoana fizică rezidentă în România care desfășoară activitate independentă, personal sau prin reprezentant/împuternicit, caz în care se anexează și actul de împuternicire în original ori în copie legalizată.

The application can be filled in and submitted to the tax authority by the individual resident in România carrying on an independent activity or by his/her representative/commissioner. In the latter case, the original of the power of attorney or a legalized copy of it shall be enclosed.

(2) Persoana fizică nerezidentă care îndeplinește condițiile de rezidență prevăzute la art. 7 pct. 28 lit. b) și c) din Codul fiscal este supusă impozitului pe veniturile obținute din orice sursă atât din România, cât și din afara României, începând cu data de la care aceasta devine rezidentă în România. Certificatul de rezidență fiscală se eliberează dacă persoana fizică nerezidentă a înregistrat la organul fiscal competent "Chestionarul pentru stabilirea rezidenței fiscale a persoanei fizice la sosirea în România" și acest organ fiscal a emis notificarea potrivit căreia persoana fizică devine rezidentă în România.

The non-resident individual fulfilling the residence conditions provided for in art. 7, point 28, letters b) and c) of the Fiscal Code is subject to taxation for the income derived from any source both from România and abroad, starting with the date on which he/she becomes resident în România. The tax residence certificate is issued if the individual non-resident has registered to competent tax authority the "Set of questions for determining the fiscal residence of the individual on arrrival in România" and this tax authority issued the notification according to which the individual is becoming resident in România.

1. Denumire: Cerere pentru eliberarea certificatului de rezidență fiscală privind aplicarea Convenției/Acordului de evitare a dublei impuneri dintre România și .................., pentru persoane fizice rezidente în România care desfășoară activitate independentă

2. Format: A4

3. Caracteristici de tipărire: se tipărește pe ambele fețe.

4. Se difuzează: gratuit.

5. Se utilizează: la solicitarea certificatului de rezidență fiscală privind aplicarea convenției/acordului de evitare a dublei impuneri pentru persoane fizice rezidente în România care desfășoară activitate independentă.

6. Se întocmește în: un exemplar de persoana fizică rezidentă solicitantă sau de reprezentantul fiscal al acesteia, după caz.

7. Circulă: la organul fiscal.

8. Se arhivează: la organul fiscal.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.