Anexa nr. 5

SECTORUL ASIGURĂRI-REASIGURĂRI

.................................................. - S.A./S.R.L.

Str. .............................. nr. ................, bl. ....................,

sc. ..................., ap. .................., sectorul/județul ...........................,

localitatea .....................................................................

telefon ................./fax .................................................

Persoană de contact ....................................................,

telefon ..............................., e-mail ..............................

A. Situația privind cota pentru exercitarea activității de supraveghere și control datorată Autorității de Supraveghere Financiară pentru luna ..................

- lei -

SpecificațiiTotal^1 cumulat de la începutul anuluiDin care, pentru luna de raportare^2Nr. și data documentului de plată^3012341.Categorie cota:1.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA1.2.Asigurări de viață1.3.Asigurări de tip RCA2.Volum prime brute încasate, din care:X2.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA2.2.Asigurări de viață2.3.Asigurări de tip RCA3.Cota procentuală stabilită de Autoritatea de Supraveghere Financiară (%) pentru:X3.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA3.2.Asigurări de viață3.3.Asigurări de tip RCA4.Cota datorată total, din care:X4.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA4.2.Asigurări de viață4.3.Asigurări de tip RCA5.Majorări de întârziere datorateX6.Suma virată total, din care:6.1.Aferentă cotei pentru asigurări generale, mai puțin asigurări RCA6.2.Aferentă cotei pentru asigurări de viață6.3.Aferentă cotei pentru asigurări de tip RCA6.4.Aferentă majorărilor de întârziere

Nr.

crt.

^1 În col. 2 se înscriu sumele aferente indicatorilor din col. 1, cumulat de la începutul anului, inclusiv cele aferente lunii pentru care se face raportarea.

^2 În col. 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se face raportarea.

^3 Ori de câte ori se efectuează viramente se transmite și copia documentului de plată, cu următoarele specificații: suma totală virată, din care:

taxă de funcționare/contribuție;

majorări de întârziere;

luna pentru care se virează fiecare sumă.

SECTORUL ASIGURĂRI-REASIGURĂRI

..................................... - S.A./S.R.L.

Str. ............................ nr. ..........................., bl. ......................,

sc. .............., ap. ............, sectorul/județul ...............................,

localitatea .................................................................................,

telefon ............................/fax .....................................................

Persoană de contact ...................................................................

telefon ............................., e-mail .............................................

B. Situația rectificativă privind cota pentru exercitarea activității de supraveghere și control datorată Autorității de Supraveghere Financiară pentru luna ................

- lei -

SpecificațiiSuma raportată inițial^1Suma rectificată^2Nr. și data documentului de plată^301234 = 3 – 251.Categorie cota:1.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA1.2.Asigurări de viață1.3.Asigurări de tip RCA2.Volum prime brute încasate, din care:X2.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA2.2.Asigurări de viață2.3.Asigurări de tip RCA3.Cota procentuală stabilită de Autoritatea de Supraveghere Financiară (%) pentru:X3.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA3.2.Asigurări de viață3.3.Asigurări de tip RCA4.Cota datorată - total, din care:X4.1.Asigurări generale, mai puțin asigurări RCA4.2.Asigurări de viață4.3.Asigurări de tip RCA5.Majorări de întârziere datorateX6.Suma virată - total, din care:6.1.Aferentă cotei pentru asigurări generale, mai puțin asigurări RCA6.2.Aferentă cotei pentru asigurări de viață6.3.Aferentă cotei pentru asigurări de tip RCA6.4.Aferentă majorărilor de întârziere

Nr.

crt.

Diferențe

(+/–)

^1 În col. 2 se înscriu sumele care au fost raportate inițial pentru luna respectivă.

^2 În col. 3 se înscriu sumele rectificate, aferente numai lunii pentru care se face rectificarea, care le înlocuiesc pe cele raportate inițial.

^3 Ori de câte ori se efectuează viramente se transmite și copia documentului de plată, cu următoarele specificații: suma totală virată, din care:

taxă de funcționare/contribuție;

majorări de întârziere;

luna pentru care se virează fiecare sumă.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.