Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 2

REFERAT MEDICAL Medic curant, ........................... (semnătura și parafa)

(Anexa nr. 14 la normele tehnice)

Subsemnatul(a), dr. .............................................., în calitate de medic curant, specialist/primar în specialitatea ...................................., recomand inițierea terapiei cu:

[ ] sistem de monitorizare continuă a glicemiei

[ ] pompe de insulină

[ ] pompe de insulină cu senzor de monitorizare continuă a glicemiei

[ ] pompe de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică

[ ] pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabile de funcționare în buclă închisă (tip HCL)

pentru bolnavul .........................(nume și prenume, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|).................... .

Bolnavul îndeplinește criteriile de eligibilitate pentru acordarea și montarea dispozitivelor medicale specifice diabetului zaharat, recomandate, prevăzute în Normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative, aprobate prin Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate ...

Motive medicale (criterii de eligibilitate îndeplinite):

................................................................

................................................................

Diagnostic ......................................................

Bolnavul se află în evidența noastră din anul ..........., având în prezent următoarea terapie de fond:

................................................................

Data ......................

Datele de contact ale medicului curant

Telefon:

E-mail:

Semnătura bolnavului ....................................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.