CONSIMȚĂMÂNT SCRIS AL BOLNAVULUI CU DIABET ZAHARAT
(Anexa nr. 15 la normele tehnice)
Subsemnata/ul, .............................................................................................................., CNP: ,
domiciliat/ă în str. .................................................. nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap. ......, sectorul ......, localitatea ................................, județul .........................., telefon ............................., având diagnosticul ............................, sunt de acord să urmez tratamentul cu
[ ] Insulina: .........................................................,
precum și
[ ] utilizarea sistemului de monitorizare continuă a glicemiei
[ ] utilizarea pompei de insulină
[ ] utilizarea sistemului de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei
[ ] utilizarea sistemului de pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică
[ ] utilizarea sistemului de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabile de funcționare în buclă închisă (tip HCL).
1. Am fost informat/ă asupra conținutului, importanței și consecințelor administrării acestei terapii.
2. Mă declar de acord cu instituirea acestui tratament, precum și a tuturor examenelor clinice și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
3. Mă declar de acord să urmez instrucțiunile medicului, să răspund la întrebări și să semnalez în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei, inclusiv alergiile.
4. Pentru situația în care decid să renunț la tratamentul prin sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei/pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL), mă oblig să le returnez, împreună cu consumabilele sigilate, în stare bună de funcționare, la unitatea sanitară care mi le-a acordat.
5. Am fost informat/ă și accept criteriile de întrerupere a tratamentului cu sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei/pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL).
6. Am preluat sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei/pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL), cu seria/seriile:
Nr. ....................................
Nr. ....................................
Nr. .....................................
Medicul specialist care a inițiat sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei/pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL)
................................................................
Unitatea sanitară unde s-a inițiat sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei/pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL)
................................................................
Vă rugăm să răspundeți la întrebările de mai jos încercuind răspunsul potrivit:
1. Ați discutat cu medicul curant despre sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei/pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL)?
DA/NU
2. Ați înțeles care sunt beneficiile și riscurile utilizării sistemului de monitorizare continuă a glicemiei/pompei de insulină/sistemului de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei//pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL)?
DA/NU
3. Sunteți de acord să utilizați sistemul de monitorizare continuă a glicemiei/pompa de insulină/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei//pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL)?
DA/NU
4. Sunteți de acord să vă asumați necomercializarea ulterioară a sistemului de monitorizare continuă a glicemiei/pompei de insulină/sistemului de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei//pompă de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică/sistemul de pompă de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabilă de funcționare în buclă închisă (tip HCL)?
DA/NU
Data ...............................................
Semnătura bolnavului sau părintelui/tutorelui ................................
Semnătura medicului care a eliberat dispozitivul/dispozitivele ..................................................................
Prelucrarea datelor cu caracter personal se realizează în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016 și cu prevederile legale în vigoare, în scopul acordării asistenței medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.