CHESTIONAR DE EVALUARE pentru includerea în programul național de diabet zaharat - sisteme de monitorizare continuă a glicemiei, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei, pompe de insulină, sisteme de pompe de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabile de funcționare în buclă închisă (tip HCL)
(Anexa nr. 16 D.1 la normele tehnice)
Județul ............................................
Localitatea .......................................
Unitatea sanitară ................................
Adresă ..........................................
Telefon ...........................................
Fax ................................................
E-mail .............................................
Manager*: nume ....................................., prenume .......................
Adresă ...........................................
Telefon ........................, fax .....................
E-mail ............................................
Medic coordonator: nume ......................., prenume ..................
Adresă ............................................
Telefon ..................., fax ...............
E-mail .............................................
Director medical: nume ..........................., prenume ....................
Adresă .............................................
Telefon .................., fax ................
E-mail .............................................
DANU1.Unitate sanitară cu paturi aflată în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești2.Ambulatoriu de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale
DANUIUnitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:1.- secție sau compartiment specialitate diabet, nutriție și boli metabolice - pentru pompe de insulină, sisteme de monitorizare continuă a glicemiei, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei, pompe de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică, pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabile de funcționare în buclă închisă (tip HCL)2.3.- farmacie cu circuit închis
- ambulatoriu de specialitate pentru sisteme de monitorizare continuă a glicemiei sau
- structură de spitalizare de zi diabet, nutriție si boli metabolice - pentru pompe de insulină, sisteme de monitorizare continuă a glicemiei, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei, sisteme de pompe de insulină fără tubulatură la exterior cu rezervor, canulă și cateter încorporate în carcasă ermetică, sisteme de pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei capabile de funcționare în buclă închisă (tip HCL)
* Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
DANU1.Încadrarea cu medici și personal sanitar mediu a secției sau compartimentului de diabet, nutriție și boli metabolice conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010 (cel puțin 1 medic specialist/primar/cu competență sau atestat, recunoscut de către CMR, care a absolvit un curs de specializare pentru utilizarea acestor dispozitive medicale specifice 2.Încadrarea cu farmaciști și asistenți medicali de farmacie conform normativelor de personal pentru asistența medicală spitalicească, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.224/2010 (precizați nr. farmaciștilor și al asistenților medicali de farmacie: în funcție de normativ, în raport cu mărimea și tipul unității spitalicești)
Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.
Semnătura
Manager
Semnătura
Medic coordonator
Semnătura
Director medical
CAS .....................................
Unitatea sanitară:AVIZATNEAVIZAT.....................................................................................................................................
Semnătura
Director general
Semnătura
Director relații contractuale
Semnătura
Medic-șef
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.