Caută.ro
RO | EN

Anexa 27 B

- Model -

PLAN DE ÎNGRIJIRE

PENTRU SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu ........................

Nr. Contract .................... încheiat cu Casa de

Asigurări de Sănătate..................................................

Numele și prenumele asiguratului ......................................

CNP asigurat ..........................................................

Diagnostic medical ....................................................

Diagnostic boli asociate ..............................................

*Font 7* ┌────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┬───────────┐ │ Evaluare inițială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Problema │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────────┬─────────┤(actuală/potențială)│Servicii îngrijiri │Data la care │ Data │Nume prenume │Semnătură │ Data │ │Data│Nume │Semnătura│ │paliative stabilite │urmează a se │efectuării │persoana care│persoană │reevaluării│ │ │prenume │evaluator│ │de evaluator( * │efectua │serviciilor│a efectuat │care a │ │ │ │evaluator│ │ │ │serviciile │ │serviciile │efectuat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciile│ │ ├────┼─────────┼─────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴─────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤ │Reevaluare │ │Servicii îngrijiri │Data la care │ Data │Nume prenume │Semnătură │ Data │ │ │Problema │paliative stabilite │urmează a se │efectuării │persoana care│persoană │următoarei │ │ │(actuală/potențială)│de evaluator( * │efectua │serviciilor│a efectuat │care a │reevaluări │ │ │ │ │serviciile │ │serviciile │efectuat │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────────┬─────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤ │Data│Nume │Semnătura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │prenume │evaluator│ │ │ │ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────┴─────────┴────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┴───────────┘ ----------- *)Se vor înscrie servicii de îngrijiri paliative conform Anexei nr. 24

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.