Anexa 2A

- model -

PROCES VERBAL DE PREDARE - PRELUARE

A DOCUMENTELOR MEDICALE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ

ÎNCHEIAT ÎNTRE

Casa de Asigurări de Sănătate ................. cu sediul în municipiul/orașul .........., str. .............. nr. ......, județul/sectorul ............, tel./fax .........., reprezentată prin:

..................................................................

și

1. Furnizorul de servicii medicale *1), *2) ...............................................................

Reprezentant legal ........................................................................................

Nr. contract/convenție ....................................................................................

Sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna ................................................, str. ...................................... nr. ......, bl. ......, sc. ...., et. ..., ap. ...., județul/sectorul ......................................................., telefon ...............

2. Dr. .....................*3) angajat al Furnizorului de servicii medicale ..................

Nr. contract/convenție ................................................................................... Sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna ................................................, str. ............................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...., județul/sectorul ........................................................, telefon ...............

3. Asistent medical *4) .............................................................................

Angajat al Furnizorului de servicii medicale ........................................................

Nr. contract/convenție ..............................................................................

Sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna ..............................................., str. ................................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...., județul/sectorul ....................................................., telefon ...............

Au fost predate - preluate următoarele documente:

1. Registru de consultații în uz: .............................................Nr. buc.:...............

2. Fișe medicale în uz referitoare la persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista medicului/medicilor de familie:

Dr. ..................................... Nr. buc. ...............

Dr. ..................................... Nr. buc. ...............

.........................................

3. Alte documente medicale:

............................................ Nr. buc.: ...............

............................................ Nr. buc.: ...............

............................................ Nr. buc.: ...............

----------

Notă:

*1), *2) Pentru situațiile de încetare, reziliere a contractului/convenției sau deces al unui medic de familie angajat.

*3) Pentru situațiile de excludere din contract/convenție a medicului de familie.

*4) Pentru situațiile de deces al reprezentantului legal al furnizorului, în cazul cabinetelor medicale individuale.

Prezentul Proces-verbal a fost încheiat astăzi ............................. în ...... exemplare, câte un exemplar pentru fiecare parte, cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare și ale H.G. nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010.

Încheiat astăzi ......................./2010.

Am predat, Am preluat,

Reprezentant legal/Medic/ Reprezentant CAS

Asistent medical (Nume și prenume)

(Nume și prenume) -----------------

----------------------