Anexa 8 C

Furnizor de servicii medicale de recuperare -reabilitare ........

Sediul social / Adresa fiscala...................................

DECLARAȚIE

- model -

Subsemnatul (a), ....................... legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am / nu am contract de furnizare de servicii medicale de recuperare - reabilitare și cu:

[] Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești

[] Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului.

Data Reprezentant legal

..................... (semnătura și ștampila)

.........................