Caută.ro
RO | EN

Anexa 8 E

Furnizori de servicii medicale paraclinice - laborator de analize medicale: ...................

Punt de lucru *1) ........................................

---------

*1) În situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, se întocmesc tabele distinct pentru personalul afferent.

FORMULAR PRIVIND PERSONALUL PERSONAL MEDICO - SANITAR

MEDICI

Total medici =

*Font 7* ┌────┬───────┬───┬─────┬───────────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────┬─────┬───────┬───────┬────┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/ │Certificat membru │Asigurare de│ Contract │ │ │ │ │ │ │crt.│prenume│ │CI │ CMR/CMDR │răspundere │ **) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬───────┬─────────┼───┬────────┼──────┬───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼────┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ Data │ Data │Nr.│Valabilă│Nr. │ Tip │Program│Cod │Specia-│Specia-│Grad│ │ │ │ │ și │ │ │elibe- │expirării│ │până la │con- │con- │ de │para-│litatea│litatea│pro-│ │ │ │ │nr. │ │ │rării │ │ │ │tract │tract │lucru │fă │/Compe-│/Compe-│fe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tența │tență*)│sio-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nal │ ├────┼───────┼───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────────┼───┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────┼───────┼───────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴─────┴───┴───────┴─────────┴───┴────────┴──────┴───────┴───────┴─────┴───────┴───────┴────┘

------------

*) se completeaza în situația în care un medic are mai multe specialități paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătății

ASISTENȚI MEDICALI DE LABORATOR

*Font 9* ┌────┬───────┬───┬───┬───────────────────────┬────────────┬───────────┬─────┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/│ALP/Certificat membru │Asigurare de│ Contract │ │ │crt.│prenume│ │CI │asociație profesională │ răspundere │ **) │ │ │ │ │ │ │ │ civilă │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┬───┬──────┬──────┼───┬────────┼─────┬─────┼─────┤ │ │ │ │Se-│Serie│NR.│Data │ Data │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │Pro- │ │ │ │ │rie│ │ │elibe-│expi- │ │până la │con- │con- │gram │ │ │ │ │și │ │ │rării │rării │ │ │tract│tract│ de │ │ │ │ │nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │lucru│ ├────┼───────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼──────┼───┼────────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴───┴─────┴───┴──────┴──────┴───┴────────┴─────┴─────┴─────┘ Total asistenți medicali de laborator =

CHIMIȘTI

┌────┬───────┬───┬───┬───────────────────────┬───────────┬─────┬───────┬─────┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/│ALP/Certificat membru │ Contract │ │ │ │ │crt.│prenume│ │CI │asociație profesională │ **) │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┬───┬──────┬──────┼─────┬─────┼─────┼───────┼─────┤ │ │ │ │Se-│Serie│NR.│Data │ Data │Nr. │Tip │Pro- │Cod pa-│Grad │ │ │ │ │rie│ │ │elibe-│expi- │con- │con- │gram │rafă │pro- │ │ │ │ │și │ │ │rării │rării │tract│tract│ de │(după │fesi-│ │ │ │ │nr.│ │ │ │ │ │ │lucru│ caz │onal │ ├────┼───────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴───┴─────┴───┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┘ Total chimiști =

BIOLOGI

*Font 9* ┌────┬───────┬───┬───┬───────────────────────┬────────────┬───────────┬─────┬───────┬─────┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/│ALP/Certificat membru │Asigurare de│ Contract │ │ │ │ │crt.│prenume│ │CI │asociație profesională │ răspundere │ **) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ civilă │ │Pro- │Cod pa-│Grad │ │ │ │ ├───┼─────┬───┬──────┬──────┼───┬────────┼─────┬─────┤gram │rafă │pro- │ │ │ │ │Se-│Serie│NR.│Data │ Data │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ de │(după │fesi-│ │ │ │ │rie│ │ │elibe-│expi- │ │până la │con- │con- │lucru│ caz) │onal │ │ │ │ │și │ │ │rării │rării │ │ │tract│tract│ │ │ │ │ │ │ │nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼──────┼───┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴───┴─────┴───┴──────┴──────┴───┴────────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┘ Total biologi =

BIOCHIMIȘTI

Total biochimiști =

*Font 9* ┌────┬───────┬───┬───┬───────────────────────┬────────────┬───────────┬─────┬───────┬─────┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/│ALP/Certificat membru │Asigurare de│ Contract │ │ │ │ │crt.│prenume│ │CI │asociație profesională │ răspundere │ **) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ civilă │ │Pro- │Cod pa-│Grad │ │ │ │ ├───┼─────┬───┬──────┬──────┼───┬────────┼─────┬─────┤gram │rafă │pro- │ │ │ │ │Se-│Serie│NR.│Data │ Data │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ de │(după │fesi-│ │ │ │ │rie│ │ │elibe-│expi- │ │până la │con- │con- │lucru│ caz) │onal │ │ │ │ │și │ │ │rării │rării │ │ │tract│tract│ │ │ │ │ │ │ │nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼───┼─────┼───┼──────┼──────┼───┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴───┴─────┴───┴──────┴──────┴───┴────────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┘

────────────

**) Se va specifică forma legală în care se exercită profesia (contract de muncă, PFA, etc.)

Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor

Reprezentant legal: ..........................................

Nume și prenume, semnătura, ștampila: ........................

Data întocmirii: .............................................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.