Anexa 4

Spitalul ........................ Secția/Ambulatoriul ............. Către: .................................*) În atenția Comisiei de aprobare a ............... REFERAT DE JUSTIFICARE Subsemnatul(a) dr. ......, în calitate de medic curant, specialist în ...., solicit aprobarea inițierii tratamentului pentru pacientul ....(nume și prenume, CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│).... aflat în evidența Casei de Asigurări de Sănătate ........ . Pacientul se află în evidența noastră cu diagnosticul ......., din anul ......, având în prezent următoarea terapie de fond: ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... Motive medicale ......................................................... ......................................................... ......................................................... Data .......... Medic curant, Aprobat comisie, ..................... ..................... (semnătura și parafa) (semnătura și ștampila)