Anexa 5

la Normele tehnice

Spitalul ..............................

Secția/Ambulatoriul ...................

Către:

.......................................

În atenția

Coordonatorului regional pentru Programul național de diabet zaharat

REFERAT DE JUSTIFICARE

Subsemnatul(a) dr. .............., în calitate de medic curant, specialist în .................................., solicit aprobarea inițierii terapiei cu infuzie subcutanată (pompă) de insulină, pentru pacientul ...../(nume și prenume, CNP [][][][][][][][][][][][][]) ...................................., aflat în evidența Casei de Asigurări de Sănătate ............................ .

Pacientul se află în evidența noastră cu diagnosticul ....................................... din anul ........., având în prezent următoarea terapie de fond:

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Motive medicale:

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

--------

Anexa 5 la Normele tehnice a fost introdusă de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 739 din 21 octombrie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 680 din 5 noiembrie 2013, având conținutul prevăzut în anexa 1 din același act normativ.