Anexa nr. 14

Județul .................., localitatea .............

Unitatea sanitară ...................................

A. NUMELE .................................................

PRENUMELE .................................................

Sexul M/F Născut(ă) în anul .................. luna .....................

ziua ........., în orașul/comuna .........................................,

județul ......................, fiul/fiica lui ...........................

și al/a ......................, domiciliat(ă) în județul ..................,

localitatea ............................, str. .............................

nr. .........., CNP ....................................................,

tel. ...................... e-mail ..............................

B. ANTECEDENTELE PERSONALE (Se vor atesta de medicul de familie pentru cei

care nu au fișa la dispensarul clinicii.)

............................................................................

............................................................................

C. REZULTATELE EXAMENELOR MEDICALE

Specialitate

Nr. fișei

(registrului

de consult)

Data

examinării

Concluzii

(boli

depistate)

Concluzii

apt/inapt

înscriere

examen/

concurs

Semnătura și

parafa medicului

0

1

2

3

4

5

Boli interne

Chirurgie-

ortopedie

Neurologie

Psihiatrie

Oftalmologie

ORL

Serologia sângelui

Unitatea sanitară .................................................

Nr. buletin ................... data ..............................

rezultatul .......................................

Semnătura și parafa medicului .....................................

D. CONCLUZIILE MEDICULUI ȘEF DE CLINICĂ

APT/INAPT pentru exercitarea

funcției de notar public

Semnătura și parafa medicului,

L.S.

(la 19-07-2017, Anexa nr. 14 a fost modficată de RECTIFICAREA nr. 1.619/C din 13 iunie 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 578 din 19 iulie 2017 )