*Font 9* I. CERERE DE ÎNSCRIERE - model - Nr. înregistrare ____________________/____________ VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) _________________, cetățenie ___________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data nașterii__________________, domiciliat(ă) în ___________________ str. ________________ nr._____, bl. _____, sc. ____, ap. _____, jud./sector __________, act de identitate ________, seria _______, nr. __________, eliberat de ________________, la data ____________, telefon _____________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră Declar pe propria răspundere: **) 1. că nu sunt înscris(ă) pe lista unui medic de familie. [] 2. solicit înscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere deoarece: - a survenit decesul medicului pe lista căruia sunt înscris(ă) [] - medicul de familie nu se mai află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate [] - a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista căruia sunt înscris(ă) [] Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de către persoanele asigurate). [] Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura:
------------
*) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită înscrierea, respectiv semnătura și parafa acestuia.
**) Se bifează una din situațiile în care se află asiguratul
*Font 9* II. CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER - model - Nr. înregistrare ____________________/____________ VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) _________________, cetățenie ___________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data nașterii__________________, domiciliat(ă) în ___________________ str. ________________ nr._____, bl. _____, sc. ____, ap. _____, jud./sector __________, act de identitate ________, seria _______, nr. __________, eliberat de ________________, la data ____________, telefon _____________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie ______________________ din unitatea sanitară _________________ str. _________________ nr. _____ jud./sector __________/ Declar pe propria răspundere că nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere. Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de către persoanele asigurate). [] Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura:
------------
*) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită transferul, respectiv semnătura și parafa acestuia.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.