Anexa 8 A

Furnizor de servicii medicale .................................... Medic ............................................................ Specialitatea..................................................... Contract încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ............... Nr. contract ..................................................... FIȘA DE MONITORIZARE în cazul bolnavilor cronici în ambulatoriul de specialitate pentru specialitățile clinice și reabilitare medicală Nume: ........... Prenume: .................. Data nașterii: .............................. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod unic de asigurare: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sex: M/F Adresa: ..................................................... Diagnostic: ................................................. Data luării în evidență: .................................... Comorbidități: .............................................. Factori de risc: ............................................ ┌───────────┬──────────┬───────────────────────────────┬──────────────────┐ │Data │Data │Concluzii/Recomandări/Tratament│ Semnătura, parafa│ │programării│realizării│ │ și ștampila │ │Examinări │ │ │ │ │clinice │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ └───────────┴──────────┴───────────────────────────────┴──────────────────┘ Investigații paraclinice ┌────────────┬───────────┬─────────────────────────────┬──────────────────┐ │Tip │Data │ Rezultat/Data efectuării/ │Semnătura, parafa │ │investigație│programării│ Concluzii │ și ștampila │ ├────────────┼───────────┼─────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴─────────────────────────────┴──────────────────┘