Caută.ro
RO | EN

Anexa 31 B

- Model -

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu .......... C.U.I. ..........

Nr. Contract .... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ...............

Numele și prenumele asiguratului ..........................................

CNP/cod unic de asigurare al asiguratului .................................

Diagnostic medical ........................................................

Diagnostic boli asociate ..................................................

Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Data efectuării serviciilor

B - Nume prenume evaluator

C - Semnătura evaluator

*Font 9* ┌────────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───┬──────────┬──────────┬───────────┐ │ Evaluare │Problema │Servicii │Data │ A │Nume │Semnătură │Data │ │ inițială │(actuală/ │îngrijiri│la care │ │prenume │persoană │reevaluării│ ├────┬───┬───┤potențială)│paliative│urmează a │ │persoană │care a │ │ │Data│ B │ C │ │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │ │ │ │ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼───┼───┼───────────┼─────────┼──────────┼───┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───┴───┼───────────┼─────────┼──────────┼───┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ Reevaluare │Problema │Servicii │Data │ A │Nume │Semnătură │Data │ │ │(actuală/ │îngrijiri│la care │ │prenume │persoană │următoarei │ ├────┬───┬───┤potențială)│paliative│urmează a │ │persoană │care a │reevaluări │ │Data│ B │ C │ │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │ │ │ │ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼───┼───┼───────────┼─────────┼──────────┼───┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───┴───┴───────────┴─────────┴──────────┴───┴──────────┴──────────┴───────────┘

___________

*) Se vor înscrie servicii de îngrijire paliative conform anexei nr. 30 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ......./2014. pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a HG nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.