Caută.ro
RO | EN

Anexa 39B

- model -

LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE STOMII ȘI INCONTINENȚĂ URINARĂ NR. .........../................

- Prezenta anexă se predă împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane;

- În cazul expedierii prin poștă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poștă și primirea la domiciliu;

┌─────┬────┬───────────────┬──────────┬────────┬────────────────────────────┐ │Nr. │Luna│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de primire│ │talon│ │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│a dispozitivului medical │ │ │ │asigurare │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴───────────────┴──────────┴────────┴────────────────────────────┘

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.