la Normele tehnice
Spitalul ..........
Secția/Ambulatoriul ..........
Către:
..........
În atenția
Coordonatorului regional pentru Programul național de diabet zaharat
REFERAT DE JUSTIFICARE
Subsemnatul(a) dr. .........., în calitate de medic curant, specialist în .........., solicit aprobarea inițierii terapiei cu infuzie subcutanată (pompă) de insulină, pentru pacientul
.........., (nume și prenume, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|)
aflat în evidența Casei de Asigurări de Sănătate ...........
Pacientul se află în evidența noastră cu diagnosticul .......... din anul ........., având în prezent următoarea terapie de fond:
..........
..........
..........
..........
Motive medicale:
..........
..........
..........
..........
Data .......... Aprobat Medic curant, Coordonator regional, .................... .................... (semnătura și parafa) (semnătura și parafa)
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.