Caută.ro
RO | EN

Anexa 6

Societatea farmaceutică ...................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ............ data ................

Borderou centralizator PNS-uri medicamente/materiale

sanitare în tratamentul ambulatoriu pentru luna .......

anul care însoțește Factura seria .... nr. ..../data .......

*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │Tip │**) Tip │***) Țară│ Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│ card │pașaport│formular/│document│ │ valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │european│ │document │ │ │prescripție│la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │ de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ..................

----------

Anexa 6 a fost înlocuită cu anexa 1 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 40 al art. I din același act normativ.

Anexa 6.1

Societatea farmaceutică .....................

Nr. contract ............ încheiat cu CAS ......

Nr. .......... data .......

Extras borderou centralizator PNS ......... medicamente în

tratamentul ambulatoriu pentru luna ....... anul .......

*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │Tip │**) Tip │***) Țară│ Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│ card │pașaport│formular/│document│ │ valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │european│ │document │ │ │prescripție│la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │ de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.

Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepția Programului național de diabet, unde se va completa câte un extras centralizator pentru: insulină, insulină + ADO, respectiv pentru ADO, după caz.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ....................

----------

Anexa 6.1 a fost înlocuită cu anexa 2 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 41 al art. I din același act normativ.

Anexa 6.1.1

Societatea farmaceutică ...........................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .............

Nr. ....... data .....

Extras borderou centralizator PNS ......... medicamente eliberate

pentru titularii de card european în tratamentul ambulatoriu

pentru luna ..................... anul ..........

lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │Nr. card│ Țară │ Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│european│ │ valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │ │prescripție│la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │ de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴───────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ......... în luna anterioară.

Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ..................

----------

Anexa 6.1.1 a fost introdusă de pct. 42 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 3 din același act normativ.

Anexa 6.1.2

Societatea farmaceutică ........................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ....... data ......

Extras borderou centralizator PNS ......... medicamente eliberate

în tratamentul ambulatoriu pentru pacienții din statele cu care

România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale

internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru

luna ..................... anul ..........

lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────┬────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │ Nr. │ *) Tip │Țară│Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│pașaport│document│ │valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │ │ │pres- │la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │cripție │de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────┴────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Se completează câte un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ..............

----------

Anexa 6.1.2 a fost introdusă de pct. 42 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 4 din același act normativ.

Anexa 6.1.3

Societatea farmaceutică ......................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...........

Nr. .......... data ............

Extras borderou centralizator PNS .......... medicamente eliberate

în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de formulare europene

pentru luna .................. anul ............

lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────┬────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │ Nr. │ *) Tip │Țară│Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│pașaport│formular│ │valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │ / │ │pres- │la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │document│ │cripție │de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │european│ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────┴────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ............

----------

Anexa 6.1.3 a fost introdusă de pct. 42 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 5 din același act normativ.

Anexa 6.1.4

Societatea farmaceutică ..........................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ....... data .....

Extras borderou centralizator pentru PNS ........ DCI-uri cu aprobarea

comisiilor de experți CNAS eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru

luna ............ anul ..............

*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │Tip │**) Tip │***) Țară│ Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│ card │și serie│formular/│document│ │ valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │european│pașaport│document │ │ │prescripție│la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │ de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (12) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepția Programului național de diabet, unde se va completa câte un borderou centralizator pentru: insulină, insulină + ADO, respectiv pentru ADO, după caz.

Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ...............

----------

Anexa 6.1.4 a fost introdusă de pct. 42 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 6 din același act normativ.

Anexa 6.2

Societatea farmaceutică ...................

Nr. contract .........încheiat cu CAS .............

Nr. ....... data ............

Extras borderou centralizator PNS ......... teste de

automonitorizare în tratamentul ambulatoriu pentru

luna ............anul .............

*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────┬─────┬────┬─────────┬─────────┬─────────┐ │Nr. │Bon fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │Tip │**) Tip │***) │Nr. │Nr. │Total │Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│ card │pașaport│formular/│document│Țară │teste│luni│valoare │valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │european│ │document │ │ │ │ │teste │teste │teste │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │ │la preț │la preț │la preț │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de decon-│de decon-│de decon-│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tare │tare │tare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din care:│copii │adulți │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────┴─────┴────┴─────────┴─────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Coloana (13) = coloana (14) + coloana (15).

Total coloana (13) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal .....................

----------

Anexa 6.2 a fost înlocuită cu anexa 7 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 43 al art. I din același act normativ.

Anexa 6.2.1

Societatea farmaceutică ..............

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ....... data .........

Extras borderou centralizator PNS ....... teste de

automonitorizare eliberate în tratamentul ambulatoriu

pentru titularii de card european pentru luna ...... anul .......

lei ┌─────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┐ │Nr. │ Bon fiscal │ Serie │Cod parafă│Nr. card│ Țară │ Total │ │crt. ├────────┬──────┤ și nr. │ medic │european│ │ valoare │ │ │Nr. ord.│ Data │prescripție│ │ │ │ teste la│ │ │ │ │ │ │ │ │preț de │ │ ├────────┼──────┤ │ │ │ │decontare│ │ │ 2.1. │ 2.2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┴──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├─────┼────────┬──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ └─────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (7) este cuprins în total coloana (12) din anexa 6 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ........

----------

Anexa 6.2.1 a fost introdusă de pct. 44 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 8 din același act normativ.

Anexa 6.2.2

Societatea farmaceutică ...............

Nr. contract ....... încheiat cu CAS .......

Nr. ....... data .....

Extras borderou centralizator PNS ......... teste de

automonitorizare eliberate în tratamentul ambulatoriu

pentru pacienții din statele cu care România a încheiat

acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale

cu prevederi în domeniul sănătății pentru

luna .......anul .......

*Font 9* lei ┌─────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐ │Nr. │ Bon fiscal │ Serie │Cod parafă│ Nr. │*) Tip │ Țară │ Total │ │crt. ├────────┬──────┤ și nr. │ medic │pașaport│document│ │ valoare │ │ │Nr. ord.│ Data │prescripție│ │ │ │ │teste la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ preț de │ │ ├────────┼──────┤ │ │ │ │ │decontare│ │ │ 2.1. │ 2.2. │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┴──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼────────┬──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ └─────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (8) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal .........

----------

Anexa 6.2.2 a fost introdusă de pct. 44 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 9 din același act normativ.

Anexa 6.2.3

Societatea farmaceutică ...........................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ....... data .........

Extras borderou centralizator PNS ........ teste de

automonitorizare eliberate în tratamentul ambulatoriu

pentru titularii de formulare europene pentru

luna ........anul .........

*Font 9* lei ┌─────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │Nr. │ Bon fiscal │ Serie │Cod parafă│ Nr. │ Tip │ Țară │ Total │ │crt. ├────────┬──────┤ și nr. │ medic │pașaport│formular/│ │ valoare │ │ │Nr. ord.│ Data │prescripție│ │ │document │ │ la preț │ │ │ │ │ │ │ │european │ │ de │ │ ├────────┼──────┤ │ │ │ │ │decontare│ │ │ 2.1. │ 2.2. │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┴──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼────────┬──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ └─────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (8) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal .............

----------

Anexa 6.2.3 a fost introdusă de pct. 44 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 10 din același act normativ.

Anexa 6.3

Societatea farmaceutică .....

Nr. contract ....... încheiat cu CAS .......

Nr. ....... data .....

Borderou centralizator pentru medicamentele (denumiri

comerciale) din cadrul PNS-urilor de care beneficiază

asigurații în tratamentul ambulatoriu și care fac

obiectul contractelor cost-volum pentru luna .....

anul ...... care însoțește Factura seria .... nr .../data .....

*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│ Serie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │ Tip │**) Tip │***) Țară│ Total │ Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│ card │pașaport│formular/│document│ │ valoare │ valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │european│ │document │ │ │prescripție│ la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │ de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ....... în luna anterioară.

Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ..............

----------

Anexa 6.3 a fost înlocuită cu anexa 11 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 45 al art. I din același act normativ.

Anexa 6.3.1

Societatea farmaceutică ...............

Nr. contract ....... încheiat cu CAS .......

Nr. ....... data .....

Extras borderou centralizator medicamentele (denumiri

comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum

din cadrul PNS ........ eliberate în tratamentul

ambulatoriu pentru titularii de card european pentru

luna ..... anul

*Font 9* lei ┌─────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │ Bon fiscal │ Serie │Cod parafă│ Nr. │ Țară │ Total │ Total │ │crt. ├────────┬──────┤ și nr. │ medic │ card │ │ valoare │ valoare │ │ │Nr. ord.│ Data │prescripție│ │european│ │prescripție│ la preț │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ │ ├────────┼──────┤ │ │ │ │ │decontare│ │ │ 2.1. │ 2.2. │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┴──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼────────┬──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └─────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 6.3 la normele tehnice.

Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ......... în luna anterioară.

Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal .............

----------

Anexa 6.3.1 a fost introdusă de pct. 46 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 12 din același act normativ.

Anexa 6.3.2

Societatea farmaceutică ...........................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ....... data .....

Extras borderou centralizator medicamente (denumiri

comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum

din cadrul PNS ........... eliberate în tratamentul

ambulatoriu pentru pacienții din statele cu care

România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții

sau protocoale internaționale cu prevederi în

domeniul sănătății pentru luna ...... anul ......

*Font 8* lei ┌─────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬───────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │ Bon fiscal │ Serie │Cod parafă│ Nr. │*) Tip │ Țară │ Total │ Total │ │crt. ├────────┬──────┤ și nr. │ medic │pașaport│document│ │ valoare │ valoare │ │ │Nr. ord.│ Data │prescripție│ │ │ │ │prescripție│ la preț │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ │ ├────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │ 2.1. │ 2.2. │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┴──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────────┬──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └─────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴───────┴───────────┴─────────┘

Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6.3 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Se întocmește câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal .............

----------

Anexa 6.3.2 a fost introdusă de pct. 46 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 13 din același act normativ.

Anexa 6.3.3

Societatea farmaceutică ...........................

Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........

Nr. ....... data .....

Extras borderou centralizator medicamente (denumiri

comerciale) care fac obiectul contractelor cost-volum

din cadrul PNS ....... eliberate în tratamentul

ambulatoriu pacienților titulari de formulare

europene pentru luna ....... anul ......

*Font 8* lei ┌─────┬───────────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────┬───────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │ Bon fiscal │ Serie │Cod parafă│ Nr. │ Tip │ Țară │ Total │ Total │ │crt. ├────────┬──────┤ și nr. │ medic │pașaport│formular/│ │ valoare │ valoare │ │ │Nr. ord.│ Data │prescripție│ │ │ document│ │prescripție│ la preț │ │ │ │ │ │ │ │european │ │ │ de │ │ ├────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │ 2.1. │ 2.2. │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┴──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────────┬──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └─────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────┴───────┴───────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6.3 la normele tehnice.

Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Se întocmește câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.

Semnătura

Reprezentant legal ....................

----------

Anexa 6.3.3 a fost introdusă de pct. 46 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 14 din același act normativ.

Anexa 6.4

Societatea Comercială/Unitatea sanitară.............

Farmacia........ adresa...........

Nr. Contract.........încheiat cu CAS.........

Nr. ....... Data.....

Extras borderou centralizator pentru PNS........ DCI-uri

cu aprobarea comisiilor de experți CNAS

pentru luna............ anul

*Font 7* lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │Tip │**) Tip │***) Țara│ Total │Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│ card │și serie│formular/│document│ │ valoare │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │european│pașaport│document │ │ │prescripție│la preț │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │European │ │ │ │ de │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │decontare│ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sublista │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C2 │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.

Coloana (2) - nu se completează în cazul în care prescripțiile au fost eliberate prin farmaciile cu circuit închis ale unităților sanitare pentru tratamentul ambulatoriu Total Coloana (12) este inclusă în total coloana (12) din Anexa 6.

----------

Paragraful al doilea din anexa 6.4 a fost modificat de RECTIFICAREA nr. 185 din 30 martie 2015, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 29 aprilie 2015.

Notă ────────── *) se completează numai în situația completării coloanelor (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9) ──────────

Se completează câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepția Programului național de diabet unde se va completa câte un borderou centralizator pentru: insulină, insulină +ADO, respectiv pentru ADO, după caz.

Extrasul borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.

Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor

Semnătură

Reprezentant legal......................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.