Unitatea Sanitară .................
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ..... data ............
Borderou centralizator PNS-uri medicamente eliberate
în tratamentul ambulatoriu pentru luna .... anul ....
*Font 7* lei ┌─────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────┬──────────┐ │Nr. │Serie și nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*) Nr. │ Tip │**) Tip │***)Țară│ Total │ Total │ │crt. │prescripție │ medic │asigurat│european│pașaport│formular/│document│ │ valoare │valoare la│ │ │ │ │ │ │ │document │ │ │prescripție│ preț de │ │ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │ ├─────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├─────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └─────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8). ──────────
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ..... în luna anterioară.
Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ................
----------
Anexa 7 a fost înlocuită cu anexa 15 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 47 al art. I din același act normativ.
Unitatea Sanitară ................................
Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...........
Nr. ....... data .................................
Extras borderou centralizator PNS ......... medicamente
eliberate pentru titularii de card european în tratamentul
ambulatoriu pentru luna ..................... anul ..........
lei ┌──────┬───────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────────┬───────────┐ │ Nr. │ Serie │ Cod │ Nr. │ Țară │ Total │ Total │ │ crt. │ și nr. │ parafă │ card │ │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│ medic │ european │ │prescripție │la preț de │ │ │ │ │ │ │ │ decontare │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │TOTAL │ x │ x │ x │ x │ │ │ └──────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────────┴───────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (7) este cuprins în total coloana (11) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ......... în luna anterioară.
Se completează câte un extras borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ........................
----------
Anexa 7.1 a fost înlocuită cu anexa 16 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 48 al art. I din același act normativ.
Unitatea Sanitară ................................
Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...........
Nr. ....... data .................................
Extras borderou centralizator PNS ......... medicamente
eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru pacienții din
statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri,
convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în
domeniul sănătății pentru luna ................. anul ......
lei ┌──────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────┬──────────┐ │ Nr. │ Serie │ Cod │ Nr. │ *) Tip │ Țară │ Total │ Total │ │ crt. │ și nr. │ parafă │pașaport │document│ │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│ medic │ │ │ │prescripție│la preț de│ │ │ │ │ │ │ │ │ decontare│ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └──────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘
Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal .................
----------
Anexa 7.1.1 a fost introdusă de pct. 49 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 17 din același act normativ.
Unitatea Sanitară ................................
Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...........
Nr. ....... data .................................
Extras borderou centralizator PNS ..........
medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de
formulare europene pentru luna ................... anul ............
lei ┌──────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────────┬──────────┐ │ Nr. │ Serie │ Cod │ Nr. │ Tip │ Țară │ Total │ Total │ │ crt. │ și nr. │ parafă │pașaport│formular/│ │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│ medic │ │document │ │prescripție│la preț de│ │ │ │ │ │european │ │ │ decontare│ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └──────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┴──────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa nr. 7 la normele tehnice.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ................
----------
Anexa 7.1.2 a fost introdusă de pct. 49 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 18 din același act normativ.
Societatea Comercială............
Farmacia........ adresa...........
Nr. Contract.........încheiat cu CAS.........
Nr. ....... Data.....
Extras borderou centralizator PNS.........teste
de automonitorizare eliberate pentru pacienții din
statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri,
convenții sau protocoale internaționale cu prevederi
în domeniul sănătății pentru luna .........anul..........
Lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬─────────┐ │Nr. │Bon Fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │ *) Tip │Țara│Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│și serie│document│ │valoare │ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │pașaport│ │ │teste │ │ │ord.│ │ │ │ │ │ │ │la preț │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │de │ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │decontare│ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼─────────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼─────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴─────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordin pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (9) este inclus în total coloana (14) din Anexa 7.
----------
Paragraful al doilea din anexa 7.2 a fost modificat de RECTIFICAREA nr. 185 din 30 martie 2015, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 29 aprilie 2015.
Notă ────────── *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ──────────
Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Semnătură
Reprezentant legal...................................
Societatea Comercială.............
Farmacia........ adresa...........
Nr. Contract......... încheiat cu CAS........
Nr. ....... Data.....
Extras borderou centralizator PNS.......... teste
de automonitorizare eliberate pentru titularii
de formulare europene pentru luna ........... anul.......
lei ┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬────┬───────┐ │Nr. │Bon Fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │ Tip │Țara│Total │ │crt. ├────┬─────┤ și nr. │parafă│asigurat│și serie│formular/│ │valoare│ │ │Nr. │Data │prescripție│medic │ │pașaport│document │ │pres- │ │ │ord.│ │ │ │ │ │European │ │crip- │ │ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ție │ │ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┤ │.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼────┼───────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ └─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴────┴───────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total Coloana (9) este inclusă în total coloana (14) din Anexa 7.
----------
Paragraful al doilea din anexa 7.3 a fost modificat de RECTIFICAREA nr. 185 din 30 martie 2015, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 29 aprilie 2015.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Semnătură
Reprezentant legal...................................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.