Unitatea Sanitară ................................
Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...........
Nr. ....... data .................................
Borderou centralizator PNS ......... materiale sanitare
(epidermoliza buloasă) în tratamentul ambulatoriu
pentru luna ............ anul .....
*Font 9* lei ┌─────┬──────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬─────────┐ │Nr. │Nr. foaie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │ *) Nr. │ Tip │**) Tip │ ***) │ Total │ │crt. │de condică│parafă│asigurat│ card │pașaport│formular/│document│ Țară │ valoare │ │ │ │medic │ │european│ │document │ │ │materiale│ │ │ │ │ │ │ │European │ │ │sanitare │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ └─────┴──────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴─────────┘
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8). ──────────
Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materialele sanitare eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ................
----------
Anexa 8 a fost înlocuită cu anexa 19 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 50 al art. I din același act normativ.
Unitatea Sanitară .............
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... data .....
Extras borderou centralizator PNS ......... materiale sanitare
(epidermoliza buloasă) eliberate în tratamentul ambulatoriu
pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri,
înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în
domeniul sănătății pentru luna ................ anul ..........
lei ┌─────┬──────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬───────┬─────────┐ │Nr. │Nr. foaie │ Cod │ CNP/ │ Nr. │*) Tip │ Țară │ Total │ │crt. │de condică│ parafă│ CID │și serie│document│ │ valoare │ │ │ │ medic │ │pașaport│ │ │materiale│ │ │ │ │ │ │ │ │sanitare │ ├─────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ └─────┴──────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴───────┴─────────┘
Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (10) din anexa nr. 8 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materialele sanitare eliberate pe PNS ...... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ....................
----------
Anexa 8.1 a fost înlocuită cu anexa 20 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 51 al art. I din același act normativ.
Unitatea Sanitară .............
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... data .....
Extras borderou centralizator PNS ..........
materiale sanitare (epidermoliza buloasă)
eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de
formulare europene pentru luna .................. anul ............
lei ┌─────┬──────────┬───────┬─────────┬────────┬─────────┬───────┬─────────┐ │Nr. │Nr. foaie │ Cod │ CNP/CID │ Nr. │ Tip │ Țară │ Total │ │crt. │de condică│ parafă│ asigurat│și serie│formular/│ │ valoare │ │ │ │ medic │ │pașaport│document │ │materiale│ │ │ │ │ │ │european │ │sanitare │ ├─────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ └─────┴──────────┴───────┴─────────┴────────┴─────────┴───────┴─────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (10) din anexa nr. 8 la normele tehnice.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materiale sanitare eliberate pe PNS ..... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................
----------
Anexa 8.1.1 a fost introdusă de pct. 52 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 21 din același act normativ.
Unitatea Sanitară .............
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... data .....
Borderou centralizator pentru medicamentele (denumiri
comerciale) din cadrul PNS-urilor de care
beneficiază asigurații în tratamentul ambulatoriu și care fac
obiectul contractelor cost-volum pentru luna ............anul ....
*Font 8* lei ┌─────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬───────────┬──────────┐ │Nr. │ Serie │ Cod │CNP/CID │ Nr. │ *) Nr. │ Tip │**) Tip │ ***) │ Total │ Total │ │crt. │ și nr. │parafă│asigurat│ card │pașaport│formular/│document│ Țară │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│medic │ │european│ │document │ │ │prescripție│la preț de│ │ │ │ │ │ │ │European │ │ │ │decontare │ ├─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────────┼──────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴───────────┴──────────┘
Notă ────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (5), (7) sau (8). ──────────
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Borderoul centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Semnătura ......
Reprezentant legal .....................
----------
Anexa 8.2 a fost înlocuită cu anexa 22 din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, potrivit pct. 53 al art. I din același act normativ.
Unitatea Sanitară .............
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... data .....
Extras borderou centralizator medicamentele (denumiri
comerciale) care fac obiectul contractelor
cost-volum din cadrul PNS ................ eliberate în tratamentul
ambulatoriu pentru titularii de card
european pentru luna ............ anul ......
lei ┌──────┬───────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────────┬───────────┐ │ Nr. │ Serie │ Cod │ Nr. │ Țară │ Total │ Total │ │ crt. │ și nr. │ parafă │ card │ │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│ medic │ european │ │prescripție │la preț de │ │ │ │ │ │ │ │ decontare │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┤ │TOTAL │ x │ x │ x │ x │ │ │ └──────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────────┴───────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (7) este cuprins în total coloana (11) din anexa nr. 8.2 la normele tehnice.
Extrasul de borderou centralizator se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS......... în luna anterioară.
Se întocmește câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...............
----------
Anexa 8.2.1 a fost introdusă de pct. 54 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 23 din același act normativ.
Unitatea Sanitară .............
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... data .....
Extras borderou centralizator medicamente
(denumiri comerciale) care fac obiectul
contractelor cost-volum din cadrul PNS ................ eliberate în
tratamentul ambulatoriu pentru pacienții din statele cu
care România a încheiat acorduri,
înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în
domeniul sănătății pentru luna ................. anul ........
lei ┌──────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────┬──────────┐ │ Nr. │ Serie │ Cod │ Nr. │ *) Tip │ Țară │ Total │ Total │ │ crt. │ și nr. │ parafă │pașaport │document│ │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│ medic │ │ │ │prescripție│la preț de│ │ │ │ │ │ │ │ │ decontare│ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └──────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘
Notă ────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa nr. 8.2 la normele tehnice.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se întocmește câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ............
----------
Anexa 8.2.2 a fost introdusă de pct. 54 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 24 din același act normativ.
Unitatea Sanitară .............
Nr. contract ......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... data .....
Extras borderou centralizator medicamente (denumiri comerciale)
care fac obiectul contractelor cost-volum din cadrul
PNS ................ eliberate în tratamentul ambulatoriu
pacienților titulari de formulare europene pentru
luna ............... anul .......
lei ┌──────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────────┬──────────┐ │ Nr. │ Serie │ Cod │ Nr. │ Tip │ Țară │ Total │ Total │ │ crt. │ și nr. │ parafă │pașaport│formular/│ │ valoare │ valoare │ │ │prescripție│ medic │ │document │ │prescripție│la preț de│ │ │ │ │ │european │ │ │ decontare│ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ .... │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ └──────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┴──────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total coloana (8) este inclus în total coloana (11) din anexa 8.2 la normele tehnice.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare, din care un exemplar se depune/se transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Se întocmește câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS și, respectiv, medicament (denumire comercială) care face obiectul contractelor cost-volum.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal .................
----------
Anexa 8.2.3 a fost introdusă de pct. 54 al art. I din ORDINUL nr. 963 din 1 octombrie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 772 din 16 octombrie 2015, având conținutul prevăzut în anexa 25 din același act normativ.
Unitatea sanitară.............
Farmacia........ adresa...........
Nr. Contract......... încheiat cu CAS .........
Nr. ....... Data.....
Extras borderou centralizator PNS.......... materiale
sanitare (epidermoliza buloasă) eliberate pentru
titularii de formulare europene pentru
luna ........... anul............
lei ┌─────┬──────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬───────┬─────────┐ │Nr. │Nr. foaie │Cod │CNP/CID │Nr. │ Tip │ Țara │Total │ │crt. │de condică│parafă│asigurat│și serie│formular/│ │valoare │ │ │ │medic │ │pașaport│document │ │materiale│ │ │ │ │ │ │European │ │sanitare │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │.... │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┤ │Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ └─────┴──────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴───────┴─────────┘
Coloana (1) - se înscrie nr. crt. care trebuie să fie același cu nr. de ordine pe care îl poartă prescripția medicală îndosariată la furnizorul de medicamente, după caz.
Total Coloana (8) este inclusă în total coloana (10) din Anexa 8.
----------
Paragraful al doilea din anexa 8.3 a fost modificat de RECTIFICAREA nr. 185 din 30 martie 2015, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 29 aprilie 2015.
Extrasul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materiale sanitare eliberate pe PNS..... în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
Semnătură
Reprezentant legal...................................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.