Anexa nr. 3

1. Data ...(ziua, luna, anul)... și locul încheierii protocolului .......(denumirea și adresa solicitantului)........

2. Componența comisiei de constatare (Se înscriu numele și prenumele membrilor comisiei, precum și denumirea instituției ce o reprezintă fiecare.): ..........................................................................

3. Descrierea situației constatate: .................................

4. Delimitarea precisă a terenului ce urmează a fi asanat, anexându-se și planul de situație cu repere bine determinate în teren: ................................................................

5. Operațiunile ce se execută în teren și ordinea executării acestora: ................................

6. Măsuri de siguranță și securitate (securitatea în muncă, asistența sanitară, paza muniției): .......

7. Obligațiile solicitantului lucrărilor de asanare cu privire la asigurarea resurselor umane, materiale și financiare necesare (forțe, mijloace și materiale consumabile, transportul, cazarea și hrănirea echipei pirotehnice): ...................................................

8. Alte clauze.