Anexa nr. 1

Subsemnatul, ...........(numele și prenumele).........., în calitate de *) ........................................,

solicit autorizarea în calitate de instituție emitentă de monedă electronică a Societății ...............(denumirea)...........,

cu marca ...............(dacă aceasta este diferită de denumire)..........., având sediul social/real în ...........................................,

înregistrată la oficiul registrului comerțului sub nr. ........................................., cod unic de identificare ........................................... .

Societatea .............(tip de instituție).............. este/a fost/nu este/nu a fost (după caz) .........................................

reglementată și supravegheată de Banca Națională a României/Autoritatea de Supraveghere Financiară/ .....................(autoritatea de supraveghere cu atribuții similare dintr-un alt stat membru).................. .

Societatea ................(asociația profesională)................. intenționează să se afilieze ............................... .

Adresa noastră de contact este: ......................................., telefon ..............., fax .............., e-mail ........................., website ......................... (dacă există).

Persoana de contact este ...............(nume)..........., telefon ............., adresă ..............................,

fax ........................, e-mail ............................................................. .

În susținerea cererii anexez următoarea documentație:

Data ...................

Semnătura și ștampila

..........................................

BANCA NAȚIONALĂ A ROMÂNIEI

Direcția reglementare și autorizare

*) Cererea se va completa de către reprezentantul legal al societății, desemnat în conformitate cu prevederile Legii societăților nr. 31/1990, republicată, cu modificările și completările ulterioare.