Anexa nr. 4

DENUMIREA INSTITUȚIEI EMITENTE DE MONEDĂ ELECTRONICĂ

Identificatorul instituției emitente de monedă electronică (codul LEI) [va fi completat în situația în care instituția emitentă de monedă electronică dispune de cod LEI]:

(la 25-10-2022, Antetul din cadrul formularului din anexa nr. 4 a fost completat de Punctul 1, Articolul V din REGULAMENTUL nr. 11 din 10 octombrie 2022, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1036 din 25 octombrie 2022 )

DATA RAPORTĂRII ..............

1. BILANȚ

-lei-

ACTIV

Cod poziție

Referințe

Valoare contabilă netă

A

B

C

D

Casa

010

Conturi curente la instituții de credit, din care

020

- Fonduri primite în schimbul monedei electronice emise

021

Art. 19 din Legea nr. 210/2019 privind activitatea de emitere de monedă electronică Art. 34 alin. (1) din Legea nr. 210/2019 Art. 18 din regulament

- Fonduri ale utilizatorilor serviciilor de plata plasate la instituții de credit

022

Art. 20 alin. (3) din Legea nr. 210/2019Art. 38 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 209/2019 privind serviciile de plată și pentru modificarea unor acte normative

- Conturi curente utilizate pentru prestarea de servicii de plata

023

Credite acordate în legătură cu activitatea de servicii de plată

030

- Operațiuni de plată acoperite prin linii de credit

031

Art. 7 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 209/2019

- Emitere de instrumente de plată și/sau acceptare de tranzacții de plată

032

Art. 7 alin. (1) lit. e) din Legea nr. 209/2019

Investiții în active lichide

040

Art. 19 alin. (1) din regulament

Alte plasamente în titluri

050

- Acțiuni și alte titluri cu venit variabil

051

- Obligațiuni și alte titluri cu venit fix

052

Creanțe din activitatea cu monedă electronică

060

Art. 19 din Legea nr. 210/2019Art. 21 alin. (1) și (2), art. 41 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 210/2019

- Creanțe din activitatea de emitere de monedă electronică

061

- Creanțe din servicii de plată legate de moneda electronică

062

Creanțe din prestarea de servicii de plată, altele decât cele cu monedă electronică

070

Art. 21 alin. (1) și (2) din Legeanr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 210/2019

Creanțe din alte activități

080

Art. 21 alin. (3) din Legeanr. 210/2019 Art. 41 alin. (1) lit. c) din Legeanr. 210/2019

Imobilizări necorporale

090

Imobilizări corporale

100

Alte active

110

TOTAL ACTIV

120

- lei -

DATORII

Cod poziție

Referințe

Valoare contabilă

A

B

C

D

Conturi de plăți ale utilizatorilor de servicii de plată legate de emiterea de monedă electronică

210

Art. 20 alin. (1) din Legea nr. 210/2019

Conturi de plăți ale utilizatorilor de servicii de plată, altele decât cele legate de emiterea de monedă electronică

220

Art. 20 alin. (1) din Legea nr. 209/2019

Datorii din activitatea cu monedă electronică

230

Art. 19 din Legea nr. 210/2019Art. 21 alin. (1) și (2), art. 41 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 210/2019

Datorii din activitatea de prestare de servicii de plată, altele decât cele cu monedă electronică

240

Art. 21 alin. (1) și (2), art. 41 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 210/2019

Datorii din alte activități

250

Art. 21 alin. (3) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 210/2019

Datorii subordonate

260

Alte datorii

270

TOTAL DATORII

280

Capital social

310

Prime de capital

320

Rezerve

330

- rezerve legale

331

- rezerve statutare sau contractuale

332

- alte rezerve

333

Rezerve din reevaluare

340

Acțiuni proprii (-)

350

Rezultatul reportat

- Profit

363

- Pierdere

366

Rezultatul exercițiului financiar

- Profit

373

- Pierdere

376

Repartizarea profitului

370

Total capitaluri proprii

380

Total datorii și capitaluri proprii

390

- lei -

ELEMENTE ÎN AFARA BILANȚULUI

Cod poziție

Referințe

Valoarea contabilă

A

B

C

D

Garanții primite de la instituții de credit, din care:

510

Art. 34 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 210/2019Art. 38 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 209/2019

- pentru fondurile primite în schimbul monedei electronice

511

Art. 34 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 210/2019

- pentru fondurile utilizatorilor serviciilor de plată

512

Art. 38 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 209/2019

Garanții primite de la societăți de asigurare, din care:

520

Art. 34 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 210/2019Art. 38 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 209/2019

- pentru fondurile primite în schimbul monedei electronice

521

Art. 34 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 210/2019

- pentru fondurile utilizatorilor serviciilor de plată

522

Art. 38 alin. (1) lit. b) din Legeanr. 209/2019

Alte angajamente primite

530

Angajamente de finanțare date

540

Art. 22 din Legea nr. 210/2019, Art. 22 din Legea nr. 209/2019 și Legea nr. 93/2009

Alte angajamente date

550

Semnătura autorizată

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

(numele, prenumele și funcția)

Semnătura autorizată

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

(numele, prenumele și funcția)

Întocmit,

. . . . . . . . . . . . . . . .

(numele, prenumele și telefonul)

2. CONTUL DE PROFIT ȘI PIERDERE

- lei -

Denumirea indicatorului

Cod poziție

Referințe

Valoarea contabilă

A

B

C

D

Venituri din emiterea de monedă electronică și prestarea de servicii cu monedă electronică

100

Art. 19, art. 21 alin. (1) și (2) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 210/2019

- Venituri din dobânzi, din care:

110

Art. 34 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 210/2019

- Conturi curente la instituții de credit

111

Art. 18 alin. (1) din regulament

- Investiții în active lichide

112

Art. 19 alin. (1) din regulament

- Venituri din comisioane, din care:

120

Art. 21 alin. (l)și (2) din Legea nr. 210/2019

- Depuneri de numerar

121

Art. 7 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 209/2019

- Retrageri de numerar

122

Art. 7 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 209/2019

- Operațiuni de plată neacoperite prin linii de credit

123

Art. 7 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 209/2019

- Emitere de instrumente de plată și/sau acceptare de tranzacții de plată

124

Art. 7 alin. (1) lit. e) din Legea nr. 209/2019

- Remitere de bani

125

Art. 7 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 209/2019

- Servicii de inițiere de plăți

126

Art. 7 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 209/2019

- Servicii de informare cu privire la conturi

127

Art. 7 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 209/2019

- Alte venituri

130

Venituri din prestarea de servicii de plată, altele decât cele cu monedă electronică

200

Art. 21 alin. (1) și (2) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 210/2019

- Venituri din dobânzi, din care:

210

- Conturi curente la instituții de credit

211

Art. 38 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 209/2019

- Credite acordate în legătură cu executarea unei operațiuni de plată

212

- Investiții în active lichide

213

Art. 19 alin. (1) din regulament

- Venituri din comisioane, din care:

220

Art. 21 alin. (1) și (2) din Legea nr. 210/2019Art. 7 alin. (1) din Legea nr. 209/2019

- Depuneri de numerar

221

Art. 7 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 209/2019

- Retrageri de numerar

222

Art. 7 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 209/2019

- Operațiuni de plată neacoperite prin linii de credit

223

Art. 7 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 209/2019

- Operațiuni de plată acoperite prin linii de credit

224

Art. 7 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 209/2019

- Emitere de instrumente de plată și/sau acceptare de tranzacții de plată

225

Art. 7 alin. (1) lit. e) din Legea nr. 209/2019

- Remitere de bani

226

Art. 7 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 209/2019

- Servicii de inițiere de plăți

227

Art. 7 alin. (l) lit. g) din Legea nr. 209/2019

- Servicii de informare cu privire la conturi

228

Art. 7 alin. (l) lit. h) din Legea nr. 209/2019

- Alte venituri

230

Cheltuieli din activitatea cu monedă electronică

300

Art. 19, art. 21 alin. (1) și (2) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 210/2019

- Cheltuieli cu dobânzile

310

- Alte cheltuieli

320

Cheltuieli cu prestarea de servicii de plată, altele decât cele cu monedă electronică

400

Art. 21 alin. (1) și (2) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 210/2019

- Cheltuieli cu dobânzile

410

- Alte cheltuieli

420

Venituri din alte activități

500

Art. 24 din Legea nr. 209/2019Art. 21 alin. (3) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 210/2019

Cheltuieli cu alte activități

600

Art. 24 din Legea nr. 209/2019Art. 21 alin. (3) din Legea nr. 210/2019Art. 41 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 210/2019

Alte venituri

700

Alte cheltuieli

800

Rezultatul înainte de impozitare

- Profit

910

- Pierdere

920

Cheltuieli cu impozitul pe profit

1000

Rezultatul după impozitare

- Profit

1110

- Pierdere

1120

Semnătura autorizată

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

(numele, prenumele și funcția)

Semnătura autorizată

. . . . . . . . . . . . . . . . .

(numele, prenumele și funcția)

Întocmit,

. . . . . . . . . . . . . . . .

(numele, prenumele și telefonul)

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.