Anexa 18

UNITATEA SANITARĂ .................... Tel.: DEPARTAMENTUL ........................ Fax: ┌────────────────┐ Șef departament │ URGENȚĂ: DA/NU │ ............... └────────────────┘ FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN RMN Organ țintă/segment anatomic de examinat ................................. 1. Pacient: Nume ............. Prenume ................ telefon .......... 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate ................. Kg 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU │ Programare examen RMN Alte case ...................... │ Data: ............................... │ Ora: ................................ 5. Internat DA/NU - │ Secția ..... nr. FO ............ │ Substanță contrast: DA*) ......../NU 6. S-au epuizat celelalte metode │ *) Se va aplica semnătura și parafa de diagnostic: │ medicului de specialitate radiologie │ și imagistică medicală │ Precizări: .......................... DA/NU │ ..................................... 7. Dg. trimitere ............... │ Observații speciale legate de pacient: ................................ │ 1. Asistat cardiorespirator .... DA/NU ................................ │ 2. Cooperare previzibilă Normală/ 8. Date clinice și paraclinice │ Dificilă care să justifice explorarea │ 3. Antecedente alergice ....... DA/NU RMN: │ 4. Astm bronșic ............... DA/NU │ 5. Crize epileptice ........... DA/NU ................................ │ 6. Suspiciune de sarcină ...... DA/NU ................................ │ 7. Claustrofobie ................................ │ 8. Clipuri chirurgicale, materiale ................................ │ metalice de sutură ................................ │ 9. Valve cardiace, ventriculare ................................ │ 10. Proteze auditive ................................ │ 11. Dispozitive intrauterine 9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU │ 12. Proteze articulare, materiale de │ osteosinteză Dacă DA Data .... Unde ......... │ 13. Materiale stomatologice Trimis de (spital, clinică) │ 14. Alte proteze ................................ │ 15. Meserii legate de prelucrarea Medic solicitant..... Data: .... │ metalelor (schije, obiecte metalice) Semnătura și parafa medicului │ 16. Corpi străini intraocular solicitant │ 17. Schije, gloanțe, obiecte metalice │ │ Semnătura pacientului Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității**): (semnătura și parafa)

┌──────────────────────────────────────────────┐ │ PREZENȚA UNUI PACEMAKER ESTE O │ │ CONTRAINDICAȚIE ABSOLUTĂ PENTRU EXAMINARE!!! │ └──────────────────────────────────────────────┘

UNITATEA SANITARĂ ...................... Tel.: DEPARTAMENTUL .......................... Fax: ┌────────────────┐ Șef departament │ URGENȚĂ: DA/NU │ ................... └────────────────┘ FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN CT Organ țintă/segment anatomic de examinat ..................... 1. Pacient: Nume ........ Prenume ......... telefon .......... 2. Cod numeric personal ............................................ 3. Greutate ................... Kg │ Programare examen CT 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU │ Alte case ........................ │ Data: ............................... │ Ora: ................................ 5. Internat DA/NU - │ Secția ..... nr. FO ............. │ Substanță contrast: DA*) ........./NU │ *) Se va aplica semnătura și parafa │ medicului de specialitate radiologie │ și imagistică medicală 6. S-au epuizat celelalte metode │ de diagnostic: DA/NU │ Precizări: .......................... 7. Dg. trimitere ................. │ ..................................... .................................. │ ..................................... 8. Date clinice și paraclinice care│ Diagnostic CT stabilit .............. să justifice explorarea CT: │ ..................................... .................................. │ ..................................... .................................. │ ..................................... .................................. │ ..................................... .................................. │ ..................................... .................................. │ ..................................... 9. Examen CT anterior: DA/NU │ ..................................... 10. Toleranță la substanța iodată: │ ..................................... DA/NU │ ..................................... Trimis de (spital, clinică) ...... │ Medic solicitant ...... Data: .... │ Semnătura și parafa medicului solicitant Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității*): (semnătura și parafa)

UNITATEA SANITARĂ ...................... Tel.: DEPARTAMENTUL .......................... Fax: ┌────────────────┐ Șef departament │ URGENȚĂ: DA/NU │ .................... └────────────────┘ FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC Tip de examen scintigrafic indicat ....................................... Organ/segment anatomic de examinat ....................................... 1. Pacient: Nume .......... Prenume ............... telefon .............. 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate .................... Kg │ Programare examen scintigrafic 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU │ Alte case ......................... │ Data: .............................. │ Ora: ............................... 5. Internat DA/NU - │ Secția ..... nr. FO ............... │ 6. S-au epuizat celelalte metode de │ diagnostic: DA/NU │ Precizări*): ....................... 7. Dg. trimitere .................. │ .................................... ................................... │ .................................... 8. Date clinice și paraclinice care │ Diagnostic scintigrafic stabilit să justifice explorarea │ .................................... ................................... │ .................................... ................................... │ .................................... ................................... │ .................................... ................................... │ .................................... │ *) Sarcina reprezintă contraindicație 9. Examen scintigrafic anterior: │ de efectuare a examenului DA/NU │ scintigrafic 10. Stări alergice*): DA/NU │ Semnătura pacientului Trimis de (spital, clinică) ....... │ (acolo unde este necesară confirmarea) Medic solicitant Data: │ Semnătura și parafa medicului │ solicitant │ Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității*): (semnătura și parafa)

UNITATEA SANITARĂ ...................... Tel.: DEPARTAMENTUL .......................... Fax: ┌────────────────┐ Șef departament │ URGENȚĂ: DA/NU │ ..................... └────────────────┘ FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN ANGIOGRAFIC Tip de examen angiografic indicat ........................................ Organ/segment anatomic de examinat ....................................... 1. Pacient: Nume .......... Prenume ............... telefon .............. 2. Cod numeric personal .................................................. 3. Greutate .................... Kg │ Programare examen angiografic 4. Asigurat CASA JUDEȚEANĂ DA/NU │ Alte case ......................... │ Data: .............................. │ Ora: ............................... 5. Internat DA/NU - │ Secția ..... nr. FO ............... │ 6. S-au epuizat celelalte metode de │ diagnostic: DA/NU │ Precizări*): ....................... 7. Dg. trimitere .................. │ .................................... ................................... │ .................................... ................................... │ Observații speciale legate de pacient: 8. Date clinice și paraclinice care │ 1) Pacient diabetic .......... DA/NU să justifice explorarea │ - în tratament cu sulfamide ................................... │ hipoglicemiante .............. DA/NU ................................... │ (dacă DA se oprește tratamentul cu 48 ................................... │ de ore înaintea investigației) ................................... │ 2) Hepatita .................. DA/NU ................................... │ Diagnostic angiografic stabilit ................................... │ .................................... │ .................................... │ .................................... │ .................................... │ .................................... 9. Examen angiografic anterior: │ .................................... DA/NU │ 10. Puls: - arteră femurală dreaptă │ *) - Pacientul se va prezenta ................................... │ obligatoriu cu următoarele teste - arteră femurală stângă │ efectuate: activitatea protrombinică ................................... │ și timpul de protrombină determinate │ în ziua efectuării investigației, │ creatinină, uree, ECG, tensiune │ arterială, antigen HbS, test HIV │ - Administrarea anticoagulantelor │ cumarinice trebuie oprită cu 72 de 10. Stări alergice*): DA/NU │ ore înaintea investigației; medicația - la substanța de contrast ........ │ antihipertensivă și antiaritmică NU - alte alergii .................... │ se oprește; │ Semnătura pacientului Trimis de (spital, clinică) ....... │ (acolo unde este necesară confirmarea) │ Medic solicitant Data: │ Semnătura și parafa medicului │ solicitant │ Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității*): (semnătura și parafa)