Anexa 8 A

- model - Furnizor de servicii medicale ................................ Medic ........................................................ Specialitatea ................................................ Contract încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ........... Nr. contract ................................................. FIȘA DE MONITORIZARE în cazul bolnavilor cronici în ambulatoriul de specialitate pentru specialitățile clinice Nume: .................. Prenume: ............................ Data nașterii: ............................................... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sex: M/F Adresa: ...................................................... Diagnostic: .................................................. Data luării în evidență: ..................................... Comorbidități: ............................................... Factori de risc: ............................................. Examinări clinice ┌─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Data programării │ Data realizării │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────────────┘ Investigații paraclinice ┌────────────────┬────────────────┬─────────────────┐ │Tip investigație│Data programării│ Data realizării │ ├────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ └────────────────┴────────────────┴─────────────────┘ Recomandări: - Tratament igieno-dietetic ................................................ ................................................ - Tratament medicamentos ................................................ ................................................ - Alte recomandări ................................................ ................................................ Data completării Semnătura, parafa și ștampila ................ .............................