Anexa 39 B

- MODEL - Aviz, Direcția de Sănătate Publică ........... Director ............................... Data ................................... Denumirea furnizorului .......................................... ................................................................. Sediul social/Adresa fiscală .................................... ................................................................. DECLARAȚIE DE PROGRAM punct de lucru .................................................. ................................................................. Subsemnatul(a), .............................. B.I./C.I. seria ........., nr. .............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate ............ se desfășoară astfel: ┌───────────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │Locația │ Adresa │ Program de lucru în contract cu │ │unde se │ │ casa de asigurări de sănătate │ │desfășoară │ ├────┬─────┬────────┬───┬──────┬───────┬────────┬─────────┤ │activitatea│ │Luni│Marți│Miercuri│Joi│Vineri│Sâmbătă│Duminică│Sărbători│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │legale │ ├───────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │Sediu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │social │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │Punct de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───┼──────┼───────┼────────┼─────────┤ │ ......... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴────────┴────┴─────┴────────┴───┴──────┴───────┴────────┴─────────┘ Data Reprezentant legal ..................... (semnătura și ștampila) ..............................