- model -
RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE
RECUPERĂRII UNOR DEFICIENȚE ORGANICE SAU FUNCȚIONALE
Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate (inclusiv medicina de familie) , unitatea sanitară cu paturi (spitalul) ...................................
Nr. contract ............. încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate .............. Nume, prenume medic ............................... Cod parafă medic .......................................................
1. Numele și prenumele asiguratului ......................................
2. Domiciliul ............................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului ................................
4. Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate: ..................................................
5. Denumirea și tipul dispozitivului medical recomandat: ............./(din anexa nr. 32 la ordin*)...........
Notă ────────── *) Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 , cu modificările și completările ulterioare. ──────────
Ștampila furnizorului de servicii medicale Data ........................... Semnătura și parafa medicului .............................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.