RO | EN

Anexa 27 D

- model -

RECOMANDARE

pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, unitatea sanitară cu paturi (spitalul) ..............................

Nr. contract ............. încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ..............

1. Numele și prenumele asiguratului ......................................

2. Domiciliul ............................................................

3. Codul numeric personal al asiguratului ................................

4. Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate: ..................................................

5. statusul de performanță ECOG*) ................................................

Notă ────────── *) statusul de performanță ECOG: - statusul de performanță ECOG 3 - pacientul este incapabil să desfășoare activități casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă și/sau alimentație și/sau mobilizare) - statusul de performanță ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă, alimentație, mobilizare) ──────────

6. Servicii de îngrijiri recomandate: ......(din anexa nr. 24 la ordin*1)) ...........

Notă ────────── *1) Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ....... pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 , cu modificările și completările ulterioare. ──────────

a) ...................... .........................

b) ...................... .........................

c) ...................... .........................

d) ...................... .........................

....................................................................

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu**)

Notă ────────── **) Nu poate fi mai mare de 90 de zile o dată în viață pentru îngrijiri paliative la domiciliu. ──────────

..........................................................................

8. Codul medicului .......................................................

Ștampila secției din care se Ștampila furnizorului de servicii externează asiguratul și medicale din ambulatoriul de semnătura șefului de secție specialitate Data ........................ Data ........................... Semnătura și parafa medicului Semnătura și parafa medicului din care a avut în îngrijire ambulatoriul de specialitate asiguratul internat ............................. ................................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa 27 D

Cookie-uri