Anexa 2 A

CERERE DE TRANSFER - model - Nr. înregistrare VIZAT*), ........./........ Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) ..................... .................................................. Casa de Asigurări ................................ Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) _________________________, cetățenie ____________________, C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data nașterii ________________________, domiciliat(ă) în ___________________ str. _________________ nr. _____, bl. _____, sc. ____, ap. _____, jud./sector __________, act de identitate ______________, seria ___________, nr. ___________, eliberat de __________________, la data _____________, telefon _________________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie ____________ din unitatea sanitară _________________ str. ___________________ nr. _____ jud./sector ___________ Declar pe propria răspundere că nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere. Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de către persoanele asigurate). Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura: Domnului/Doamnei Doctor