Anexa nr. 19

(Anexa nr. 3 la normele metodologice)

Perioada de consum ............................

Denumirea titularului de contract ...................

Adresa titularului de contract ......................

Codul titularului de contract .......................

Nr.

crt.

Nr.

ap.

Nr. camere

Beneficiar ajutor

CNP

Număr dispoziție primar

Valoare ajutor maxim stabilit prin dispoziție a primarului

Consum defalcat pe apartamente (Gcal)

Buget de stat

Buget local

Total ajutor

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-

-

-

TOTAL:

Valorile din coloana 9 reprezintă consumul de energie termică pentru încălzire alocat prin defalcarea consumului general stabilit în baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru încălzirea locuinței.

Reprezentant titular de contract

Numele și prenumele .................

Data și semnătura ...................

Ștampila (după caz)

Preluat de furnizor

Numele și prenumele ..............

Funcția ..........................

Data și semnătura.................

NOTĂ: