Anexa nr. 12

la Normele metodologice

Prezenta fișă de autoevaluare este întocmită de doamna/domnul ............. având funcția de ........ pentru serviciul social (denumire) .............. cod serviciu social ......., cu sediul în localitatea (municipiu, oraș, comună) ............. strada ........... nr. ..... bloc. ... scara ...... etaj .... ap. .... județul/sectorul....... cod poștal ...... telefon ..... e-mail ............. pagina de internet .......

Punctaj maxim al standardelor minime de calitate

Punctaj rezultat în urma autoevaluării îndeplinirii standardelor minime de calitate

Observații

MODUL I (definire)

Standard 1

(definire/misiune)

TOTAL:

TOTAL:

S1.1 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

S1.2 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

Standard 2

(definire/misiune)

TOTAL:

TOTAL:

S2.1 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

S2.2 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

MODUL II (definire)

Standard 1

(definire/misiune)

TOTAL:

TOTAL:

S1.1 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

S1.2 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

Standard 2

(definire/misiune)

TOTAL:

TOTAL:

S2.1 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

S2.2 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

Standard 3

(definire/misiune)

TOTAL:

TOTAL:

S3.1(condiție minimă, procedură de implementare - definire)

S3.2 (condiție minimă, procedură de implementare - definire)

PUNCTAJ TOTAL:

Data:

Reprezentant furnizor serviciu social (nume, prenume) ............

Semnătură și ștampilă