RO | EN

Anexa nr. 24

MODEL CERERE DE ÎNCADRARE ÎN CLASE DE CALITATE SERVICIU SOCIALSecțiunea 1. Informații despre furnizorul care solicită încadrarea în clase de calitate a serviciilor sociale acordateSecțiunea 2. Informații generale referitoare la serviciul social pentru care se solicită evaluarea nivelelor de calitateSecțiunea 3. Documente justificative solicitateSecțiunea 4. Persoană de contact din cadrul serviciului socialSecțiunea 5. Solicitare de încadrare în clase de calitate ale serviciilor sociale

la Normele metodologice

1.1. Denumire solicitant:

.........................................

1.2. Adresă solicitant:

Strada: ............................. Nr. ............ Bl. ........ Sc. ......... Ap. ........

Localitatea: ................ Județul/Sectorul: ........ Cod poștal: .........

Telefon : ............ Fax: ................

e-mail: ............... Pagina de internet:.............

1.3. Actul de înființare al solicitantului (lege, hotărâre a Guvernului, hotărâre judecătorească, hotărâre a consiliului județean/hotărâre a consiliului local/hotărâre a Consiliului General al Mun. București, etc. - se completează titlul, numărul și data aprobării):

.........................................................

1.4. Cod unic de înregistrare al solicitantului/cod de înregistrare fiscală (CUI/CIF): ..................

1.5. Tipul de furnizor în care se încadrează solicitantul (se bifează căsuța corespunzătoare):

[ ] Public

[ ] Privat

2.1. Denumirea serviciului social: .......................

..........................................................

2.2. Adresa serviciului social:

Strada: ............................. nr. ...... bloc ....... scară ........ etaj ...... ap. ......

Localitatea (municipiu/oraș/comună).: .......................................

Județul/Sectorul: ..............

Cod poștal: ....................

Telefon: .......................

Fax: ...........................

e-mail: ........................

Pagina de internet: ............

2.3. Statut

(Se bifează căsuța corespunzătoare)

[ ] Cu personalitate juridică, respectiv instituție de asistență socială

[ ] Fără personalitate juridică, respectiv unitate de asistență socială

2.4. Cod unic de înregistrare fiscală/cod fiscal al serviciului social

(Se completează numai pentru serviciile sociale cu personalitate juridică)

2.5. Licență de funcționare seria ............ nr. ............... eliberată la data de: ................

(Se bifează căsuțele corespunzătoare documentelor justificative anexate la prezenta cerere)

[ ] licența de funcționare a serviciului social (în copie)

[ ] regulamentul propriu de organizare și funcționare al serviciului social (în copie)

[ ] referat justificativ cu prezentarea indicatorilor îndepliniți de serviciul social pentru a fi încadrat în clasa I sau clasa a II-a de calitate

(* persoană de contact care poate oferi informații suplimentare, alta decât reprezentantul legal al furnizorului)

Nume și prenume: ......................

Funcție: ..............................

Telefon: ..............................

e-mail: ...............................

Subsemnatul(a) ................, posesor/posesoare al actului de identitate ........ seria ........ nr. ........., eliberat/eliberată la data de ......... de către ........, în calitate de reprezentant al furnizorului .......... solicit încadrarea serviciului social (denumire, localitate, județ/sector) ............

.......................................

în clasa de calitate ..................

Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că datele, informațiile și documentele prezentate corespund realității..

Reprezentant

..................

(semnătura și ștampila)

Data: ...........

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa nr. 24

Cookie-uri