Anexa nr. 9

la normele metodologice

[ ] Furnizorul de servicii sociale nu se află în perioada de interdicție de funcționare, în conformitate cu prevederile art. 27 alin. (8) din lege*

[ ] Furnizorul de servicii sociale prezintă raportul de evaluare în teren cu privire la constatarea îndeplinirii standardelor minime de calitate și a conformității datelor prezentate în documentele justificative prevăzute la art. 12 alin. (2) din lege, cu realitatea din teren.

*(8) Pentru situația prevăzută la alin. (7) lit. e) (retragerea licențierii serviciului social reprezintă interzicerea funcționării acestuia și se dispune dacă la expirarea termenului de suspendare nu au fost remediate neregulile constatate care au condus la măsura respectivă), se aplică furnizorului de servicii sociale și măsura interzicerii înființării oricărei categorii de servicii sociale, identificată prin cod serviciu social, pe o perioadă de 3 ani

(Se bifează căsuțele corespunzătoare documentelor justificative anexate la prezenta cerere)

[ ] extras de carte funciară pentru informare, însoțit, după caz, de documentul care atestă dreptul de administrare, de concesiune sau de folosință asupra spațiului în care funcționează serviciul social;

[ ] actul/documentul legal privind decizia de înființare a serviciului social, după caz;

[ ] regulamentul de organizare și funcționare al serviciului social, elaborat cu respectarea modelului-cadru aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 867/2015, cu modificările și completările ulterioare;

[ ] fotografii ale spațiilor aferente desfășurării serviciilor sociale, la data solicitării licențierii;

[ ] CV-ul unui asistent social, însoțit de dovada dreptului de exercitare a profesiei, în conformitate cu prevederile Legii nr. 466/2004 privind Statutul asistentului social, cu modificările și completările ulterioare;

[ ] copie a contractului de muncă sau a contractului de prestări de servicii încheiat cu asistentul social, pentru o durată a muncii/prestării activității, conform normativului de personal pentru asigurarea managementului de caz;

[ ] lista persoanelor angajate, cu precizarea calificării (cod COR) și a contractelor individuale de muncă pentru serviciile sociale existente, respectiv organigrama și statul de funcții aferente serviciului social nou-înființat pentru care se solicită licențierea;

[ ] lista persoanelor cu care furnizorul de servicii sociale are încheiate contracte de voluntariat și tipul activității în care urmează să fie implicate persoanele voluntare în cadrul serviciului social pentru care se solicită licențierea, după caz;

[ ] autorizația sanitară de funcționare sau, după caz, documentul prevăzut în procedura în vigoare privind reglementarea sanitară pentru funcționarea activităților cu risc pentru starea de sănătate a populației;

[ ] documentul de înregistrare sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor pentru situațiile în care activitățile desfășurate se supun înregistrării sanitare veterinare și pentru siguranța alimentelor sau negație în situația în care activitățile desfășurate nu se supun înregistrării;

[ ] autorizația de securitate la incendiu sau, după caz, un document eliberat de inspectoratul pentru situații de urgență din care reiese faptul că spațiul în care se desfășoară serviciul social nu se supune autorizării;

[ ] angajamentul furnizorului de servicii sociale de a notifica Ministerul Muncii și Solidarității Sociale sau, după caz, instituțiile responsabile de eliberarea licenței de funcționare, în funcție de beneficiarii serviciului social, asupra oricăror modificări referitoare la serviciul social pentru care a obținut licența de funcționare, intervenite după data acordării acesteia, al cărui model-cadru este prevăzut în Anexa nr.10 la prezentele Norme metodologice;

[ ] planul de urgență în caz de suspendare/retragere/încetare a licenței de funcționare/desființare a serviciului social, dacă este prevăzut în standardul minim de calitate aplicabil, al cărui model-cadru este prevăzut în Anexa nr.11 la prezentele Norme metodologice;

[ ] consimțământul prin care furnizorul de servicii sociale își exprimă acordul cu privire la efectuarea evaluării, monitorizării și controlului la sediul serviciului social/furnizorului de servicii sociale, cu respectarea prevederilor prezentei legi, al cărui model-cadru este prevăzut în Anexa nr.34 la prezentele Norme metodologice;

[ ] fișa de autoevaluare completată cu respectarea formularului prevăzut în standardul minim de calitate aferent serviciului social pentru care solicită licența de funcționare, al cărei model cadru este prevăzut în Anexa nr. 12 la prezentele Norme metodologice.

(* persoană de contact care poate oferi informații suplimentare, alta decât reprezentantul legal al furnizorului)

Nume și prenume: .....................

Funcție: .............................

Telefon: .............................

e-mail: ..............................

Subsemnatul(a) ..................., posesor/posesoare al actului de identitate ............ seria ....... nr. ......, eliberat/eliberată la data de .......... de către ........, în calitate de reprezentant al furnizorului .............. solicit licențierea/relicențierea serviciului social (denumire, localitate, județ/sector) .........

.......................................

.......................................

Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că datele, informațiile și documentele prezentate corespund realității.

Reprezentant,

.......................

(semnătura și ștampila)

Data ...............