Anexa nr. 3

A B C Valoare D TVA Fără TVA TVA Fără TVA TVA D TVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 X X X X X X X

la normele metodologice

Autoritatea de management ...... / Cod de identificare fiscală ........... Simbol cont ........... Cod IBAN .............. Formularul nr. 3 - Notificare aferentă Cererii de plată nr. ........ Beneficiar/Lider de parteneriat pentru acțiunile proprii/Partener .................................. Cod de identificare fiscală beneficiar/lider de parteneriat pentru acțiunile proprii/partener ......................... E-mail ....................................... Cod SMIS ..................................... Denumire proiect ............................. Cheltuieli eligibile reprezentând contravaloarea lucrărilor efectuate/bunurilor achiziționate/serviciilor prestate Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Denumire furnizor B - Codul de identificare fiscală al furnizorului C - Denumirea/Numărul/Data D - Valoarea fără TVA

Nr.

crt.

Categorii de

cheltuieli

eligibile*1)

Descriere

activități

Contract de

achiziție nr.

Factura/Alte

documente

justificative

Valoarea cheltuielilor

solicitate în baza

facturilor/documentelor

acceptate la plată*2)

Valoarea cheltuielilor

plătite de beneficiar

din fonduri plătite

de AM

Valoarea

cheltuielilor

plătite de

beneficiar din

fonduri proprii

Total

costuri

eligibile

Notă *1) Se vor prelua denumirile capitolelor bugetare și liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului. *2) Valoarea cheltuielilor solicitate de către beneficiar în prezenta cerere de plată în baza facturilor/documentelor acceptate la plată de către beneficiari.

[semnătura]

[ștampila]

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.