Anexa nr. 16

Date privind instrumentele financiare ce urmează a fi înregistrate la Autoritatea de Supraveghere FinanciarăFormularul nr. 1 Formularul nr. 2 Formularul nr. 3 Formularul nr. 4 Formularul nr. 5

Denumirea emitentului ........................................................................

Codul unic de înregistrare/Altă informație similară, după caz …..........................…

Subsemnatul(a) …...........................….., domiciliat(ă) în …....................…., str. …...............… nr. …., bl. …., sc. …., et. ….., ap. ….., sectorul/județul ….................…, țara ….........…, având buletinul/cartea de identitate seria …… nr. …..........., emis(ă) de …........ la data de ..../..../....., în calitate de ……(reprezentant/împuternicit)….

– al emitentului; sau

– al intermediarului/….........................................................…., cu sediul în …................................., str. …..............................…. nr. ……, județul/sectorul …......................…., care este împuternicită de emitent să îi reprezinte interesele, solicit înregistrarea următoarelor instrumente financiare:

– acțiuni

– obligațiuni

– ....................... (alte instrumente financiare, care se vor nominaliza explicit)

Emitentul a fost luată în evidența A.S.F. __ (Da/Nu)

Informațiile cuprinse în formularele următoare trebuie autentificate de către emitent/intermediar, care este răspunzător pentru adevărul, corectitudinea și transmiterea completă a informațiilor.

Nr. de formulare întocmite …….

Semnătura …........................….

Denumirea emitentului ....................................................

Tipul emitentului ................................................

Codul unic de înregistrare/Altă informație similară, după caz .............................................................

Localitatea ...................., str. .................... nr. ....., județul/sectorul .............., țara ............., telefon ................, fax ..............., persoana de contactat ......................

Numărul de înmatriculare la registrul comerțului/Altă informație similară, în situația în care emitentul nu se înregistrează la registrul comerțului ........................

Capitalul social subscris ....................................

Capitalul social vărsat .......................................

Obiectul principal de activitate .................................................

DATE DESPRE ACȚIUNI

Tipul de acțiuni

– Comune nominative

– ..........(alte tipuri)......

Clasa acțiunii .....................................................

Valoarea nominală .............................................

Număr total de acțiuni emise ……………………

Structura de proprietate

Acționari semnificativiDețineri în capitalul socialNr. de acțiuniPondere (%)........................................................................................................................................................................................................

1. .............................................................................................................

(denumirea/numele și prenumele)

.................................................................................................................

(adresa, codul unic de identificare/CNP)

2. .............................................................................................................

.................................................................................................................

3. .............................................................................................................

.................................................................................................................

4. .............................................................................................................

.................................................................................................................

5. .............................................................................................................

.................................................................................................................

DATE DESPRE OBLIGAȚIUNI

Tipul obligațiunii:

(De exemplu: - nominativă garantată cu ...................................

- nominativă negarantată

- nominativă parțial garantată cu .................................

Data emisiunii ...............................................

Data scadenței ..............................................

Valoarea nominală ........................................

Număr total obligațiuni aferente emisiunii ……………..

Valoare totală emisiune …………...………….

Structura de dețineri

Deținători ce dețin individual cel puțin 10% din numărul total de obligațiuni

Dețineri

Nr. de obligațiuni

Pondere

(%)

1. ...............................................................................................................

..................

(denumirea/numele și prenumele)

...................................................................................................................

(adresa, codul unic de identificare/CNP)

2. ...............................................................................................................

..................

...................................................................................................................

3. ...............................................................................................................

..................

...................................................................................................................

4. ...............................................................................................................

..................

...................................................................................................................

5. ...............................................................................................................

..................

..................................................................................................................

(la 15-11-2024, Tabelul aferent structurii de dețineri din Formularul 4, Anexa nr. 16 a fost modificat de Punctul 24. , Articolul I din REGULAMENTUL nr. 15 din 7 noiembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1143 din 15 noiembrie 2024 )

Dobânda (procentul anual) ............................

Prețul de vânzare ..........................................

Alte caracteristici .........................................................................

DATE DESPRE INSTRUMENTUL FINANCIAR

Tipul instrumentului financiar ........................................................

Data emisiunii ................................................

Data scadenței ...............................................

Valoarea nominală .........................................

Număr total instrumente financiare aferente emisiunii ……………..

Valoare totală emisiune ………...…………….

Dobânda (procentul anual) ............................

Prețul de vânzare ..........................................

Alte caracteristici ....................................................................

NOTĂ

În cazul în care anumite cerințe nu sunt specifice unei situații/entități se vor oferi informații echivalente.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa nr. 16

Cookie-uri