Anexa nr. 1

CERERE – DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asistență socială

la normele metodologice

*) Anexa nr. 1 este reprodusă în facsimil.

[STEMA GUVERNULUI]

UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ .................................

AGENȚIA NAȚIONALĂ PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ

Stimați cetățeni, Statul român, în conformitate cu prevederile constituționale, dorește să vă ajute să depășiți momentele speciale prin care treceți, dvs. și familia dvs. Pentru aceasta vă adresăm rugămintea să citiți cu foarte multă atenție formularul și să completați cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicațiilor de mai jos.

Pentru cererea de servicii sociale acordate ca măsură de asistență socială se completează acele rubrici din formular, aplicabile situației dumneavoastră, conform prevederilor legilor speciale în baza căror solicitați dreptul la servicii sociale ca măsură de asistență socială. Asistentul social vă poate sprijini în identificarea câmpurilor/rubricilor a căror completare este obligatorie, explicarea documentelor justificative necesare, a etapelor care urmează după depunerea cererii, a rolului evaluării și planului de intervenție.

Cererea nu se utilizează pentru copiii care beneficiază de servicii destinate prevenirii separării copilului de părinții săi, precum și de servicii destinate protecției speciale a copilului separat, temporar sau definitiv, de părinții săi.

Cu speranța că situația dvs. personală se va schimba în bine cât mai curând, vă mulțumim pentru înțelegere!

Capitolul 1 ↑ Cuprins

[ ] Venitului minim de incluziune[ ] Ajutorului pentru încălzire

Acest capitol al cererii se completează de către solicitant. Dacă solicitantul este persoana îndreptățită sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta și la Cap. 2.

Subsemnatul(a):

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor*

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

(*) Pentru cetățenii români:

Pentru cetățenii străini și apatrizi:

Pentru cetățenii UE, SEE sau Confed. Elvețiană

BI- buletin de identitate

P - pașaport

PST – permis de ședere temporară

CIN – certificat înregistrare

CI – carte de identitate

DI – document de identitate

CR – carte de rezidență

CIP – carte de identitate provizorie

PSTL – permis de ședere pe termen lung

Date de contact:

Strada

Nr.

Bl.

Sc.

Et.

Apart.

Sector

Localitatea

Județ

Telefon

Mobil

[ ] În nume propriu

[ ] În calitate de reprezentant al familiei mele

[ ] În numele persoanei îndreptățite

Vă rog să aprobați acordarea:

[ ] Suplimentului pentru energie

[ ] Serviciului social ………. (Bifați serviciul

solicitat din lista codurilor de servicii sociale conform Nomenclatorului serviciilor sociale, iar situațiile care justifică solicitarea serviciului social le prezentați în anexa la prezenta cerere — «Informații referitoare la nevoile și situațiile particulare în care se află persoana și membrii familiei pentru care se solicită serviciul social — situații care justifică solicitarea serviciului social».

Capitolul 2 ↑ Cuprins

Date despre persoana îndreptățită

Subsemnatul(a):

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

(*) Pentru cetățenii români:

Pentru cetățenii străini și apatrizi:

Pentru cetățenii UE, SEE sau Confed. Elvețiană

BI- buletin de identitate

PST – permis de ședere temporară

CIN – certificat înregistrare

CI – carte de identitate

DI – document de identitate

CR – carte de rezidență

CIP – carte de identitate provizorie

PSTL – permis de ședere pe termen lung

P - pașaport

Domiciliul/Date de contact:

Strada

Nr.

Bl.

Sc.

Et.

Apart.

Sector

Localitatea

Județ

Telefon

Mobil

Starea civilă?

[ ] căsătorit(ă)

[ ] necăsătorit(ă)

[ ] uniune consensuală

[ ] văduv(ă)

[ ] divorțat(ă)

[ ] despărțit(ă) în fapt

Situația școlară?

[ ] fără studii

[ ] generale

[ ] medii

[ ] superioare

Situația profesională?

[ ] salariat

[ ] pensionar

[ ] șomer

[ ] student

[ ] independent

[ ] lucrător agricol

[ ] lucrător ocazional

[ ] elev

Altele ............................

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii?

lei

Grad de dizabilitate?

Nu

Da

Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistență socială?

[ ] Nu

[ ] Da

{

[ ]

Venit minim de incluziune

[ ]

Supliment pentru energie

[ ]

Ajutorul pentru Încălzirea Locuinței (pentru sezonul rece anterior)

[ ] Energie termică

[ ] Gaze naturale

[ ] Energie electrică

[ ] Lemne, cărbuni

Capitolul 3 ↑ Cuprins

Date despre familia persoanei îndreptățite formată din .......... persoane majore (inclusiv persoana îndreptățită) și ......... copii:

a) Date despre partenerul/partenera persoanei îndreptățite:

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

Situația școlară?

[ ] fără studii

[ ] generale

[ ] medii

[ ] superioare

Situația profesională?

[ ] salariat

[ ] pensionar

[ ] șomer

[ ] student

[ ] independent

[ ] lucrător agricol

[ ] lucrător ocazional

[ ] elev

Altele .................................................................

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii?

lei

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

b) Date despre copiii persoanei îndreptățite:

1.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită?

[ ] copil natural

[ ] copil adoptat

[ ] copil în plasament familial

[ ] copil în tutelă

[ ] copil în curatelă

[ ] copil încredințat spre adopție

Situația școlară?

[ ] preșcolar

[ ] elev cls. I- VIII

}{

Școala nr. .....................

[ ] fără studii

[ ] elev cls. IX- XII

Loc. ..............................

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

2.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită?

[ ] copil natural

[ ] copil adoptat

[ ] copil în plasament familial

[ ] copil în tutelă

[ ] copil în curatelă

[ ] copil încredințat spre adopție

Situația școlară?

[ ] preșcolar

[ ] elev cls. I- VIII

}{

Școala nr. .....................

[ ] fără studii

[ ] elev cls. IX- XII

Loc. ..............................

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

3.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită?

[ ] copil natural

[ ] copil adoptat

[ ] copil în plasament familial

[ ] copil în tutelă

[ ] copil în curatelă

[ ] copil încredințat spre adopție

Situația școlară?

[ ] preșcolar

[ ] elev cls. I- VIII

}{

Școala nr. .....................

[ ] fără studii

[ ] elev cls. IX- XII

Loc. ..............................

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

4.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Relația de rudenie cu persoana îndreptățită?

[ ] copil natural

[ ] copil adoptat

[ ] copil în plasament familial

[ ] copil în tutelă

[ ] copil în curatelă

[ ] copil încredințat spre adopție

Situația școlară?

[ ] preșcolar

[ ] elev cls. I- VIII

}{

Școala nr. .....................

[ ] fără studii

[ ] elev cls. IX- XII

Loc. ..............................

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei îndreptățite:

1.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani?

[ ] Nu

[ ] Da

{

În perioada anilor .....................

Țara ................................

În perioada anilor .....................

Țara ................................

Situația școlară?

[ ] fără studii

[ ] generale

[ ] medii

[ ] superioare

Situația profesională?

[ ] salariat

[ ] pensionar

[ ] șomer

[ ] student

[ ] independent

[ ] lucrător agricol

[ ] lucrător ocazional

[ ] elev

Altele .................................................................

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii?

lei

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

2.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani?

[ ] Nu

[ ] Da

{

În perioada anilor .....................

Țara ................................

În perioada anilor .....................

Țara ................................

Situația școlară?

[ ] fără studii

[ ] generale

[ ] medii

[ ] superioare

Situația profesională?

[ ] salariat

[ ] pensionar

[ ] șomer

[ ] student

[ ] independent

[ ] lucrător agricol

[ ] lucrător ocazional

[ ] elev

Altele .................................................................

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii?

lei

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

3.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani?

[ ] Nu

[ ] Da

{

În perioada anilor .....................

Țara ................................

În perioada anilor .....................

Țara ................................

Situația școlară?

[ ] fără studii

[ ] generale

[ ] medii

[ ] superioare

Situația profesională?

[ ] salariat

[ ] pensionar

[ ] șomer

[ ] student

[ ] independent

[ ] lucrător agricol

[ ] lucrător ocazional

[ ] elev

Altele .................................................................

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii?

lei

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

4.

Numele

Prenumele

Cod numeric personal

Cetățenia?

UE

} și anume (țara) .......................................................

[ ] Română

Non-UE

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)

Seria

Nr.

Eliberat de

La data de

(z

z)

(l

l)

(a

a

a

a)

Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani?

[ ] Nu

[ ] Da

{

În perioada anilor .....................

Țara ................................

În perioada anilor .....................

Țara ................................

Situația școlară?

[ ] fără studii

[ ] generale

[ ] medii

[ ] superioare

Situația profesională?

[ ] salariat

[ ] pensionar

[ ] șomer

[ ] student

[ ] independent

[ ] lucrător agricol

[ ] lucrător ocazional

[ ] elev

Altele .................................................................

Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii?

lei

Grad de dizabilitate?

Nu

Da (se vor atașa acte doveditoare)

Capitolul 4 ↑ Cuprins

În continuare se vor completa date privind locuința familiei/persoanei singure îndreptățită:

Familia/persoana singură îndreptățită locuiește:

[ ] singură

[ ] împreună cu altă persoană singură sau familie

Model locuință:

Regimul juridic al locuinței

[ ]

Casă cu curte

}{

[ ]

1 cameră

[ ]

Proprietate personală

[ ]

Casă fără curte

[ ]

2 camere

[ ]

În închiriere public/privat

[ ]

Apartament la bloc

[ ]

3 camere

Altele ...................................

[ ]

Locuință socială

[ ]

4 camere

Modul de dobândire al locuinței

[ ]

Locuință de serviciu

[ ]

> 4 camere

[ ]

Cumpărare

[ ]

Locuință de necesitate

[ ]

Moștenire

[ ]

Instituționalizat/nu are locuință

Altele ...................................

Tipul locuinței

[ ]

TIP A

construcția cu structură de rezistență din beton armat, metal, lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic

[ ]

TIP B

construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic și/sau chimic

Dacă are încheiată poliță de asigurare a locuinței?

[ ]

Nu

[ ]

Da, la societatea .................................................

Nr. poliță .......................................... Valabilă de la ............................. La .................

Dacă polița acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, inundații)

[ ]

Nu

[ ]

Da

Familia/persoana singură îndreptățită se încălzește cu:

[ ]

ENERGIE TERMICĂ

Denumire furnizor [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Codul titularului de contract [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ]

GAZE NATURALE

Denumire furnizor [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Codul client [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

CLC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ]

COMBUSTIBILI SOLIZI/PETROLIERI

[ ]

ENERGIE ELECTRICĂ

Denumire furnizor [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Codul client [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

CLC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pentru consumul energetic*) din gospodărie, în afara încălzirii locuinței, reprezentând iluminatul locuinței, susținerea facilităților de gătit și asigurarea apei calde în locuință, asigurarea continuității în alimentare a echipamentelor electrice de care depinde viața persoanelor, din motive de sănătate, și utilizarea mijloacelor de comunicare care presupun utilizarea de energie, se utilizează:

[ ]

Energie termică

[ ]

Gaze naturale

[ ]

Combustibili solizi/petrolieri

[ ]

Energie electrică

*) se pot bifa mai multe surse de energie, în funcție de ceea ce se utilizează în locuință

Capitolul 5 ↑ Cuprins

În acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile și bunurile familiei/persoanei singure îndreptățite în luna ...........................

Notă:

La stabilirea veniturilor nete lunare ale familiei se iau în considerare totalitatea sumelor primite/realizate de persoana singură, respectiv de fiecare membru al familiei. Acestea includ veniturile neimpozabile prevăzute la art. 62 din Legea nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare, sumele reprezentând valoarea obținută după aplicarea cotei de impozitare asupra venitului impozabil stabilit conform Legii nr. 227/2015, cu modificările și completările ulterioare, obligații legale de întreținere față de copii și/sau față de părinți și alte creanțe legale. Fac excepție:

• sumele primite cu titlu de prestații sociale în baza Legii nr. 448/2006 privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare;

• alocația de stat pentru copii acordată în baza Legii nr. 61/1993 privind alocația de stat pentru copii, republicată, cu modificările și completările ulterioare;

• sumele acordate ca burse sau alte forme de sprijin financiar destinate exclusiv pentru susținerea educației preșcolarilor, elevilor și studenților, prin programe ale Ministerului Educației, altor instituții publice și private, inclusiv organizații neguvernamentale;

• sumele primite din activitatea desfășurată ca zilier, în condițiile Legii nr. 52/2011 privind exercitarea unor activități cu caracter ocazional desfășurate de zilieri, republicată, cu modificările și completările ulterioare, precum și cele obținute în calitate de prestator casnic în baza Legii nr. 111/2022 privind reglementarea activității prestatorului casnic;

• sumele primite de persoanele apte de muncă din familie ca urmare a participării la programe de formare profesională organizate în condițiile legii, dacă acestea nu au titlu de venituri salariale;

• veniturilor obținute din activitățile cu caracter ocazional desfășurate de zilieri în condițiile Legii nr. 52/2011 privind exercitarea unor activități cu caracter ocazional desfășurate de zilieri, republicată, cu modificările și completările ulterioare;

• stimulentul educațional acordat, potrivit prevederilor Legii nr. 248/2015 privind stimularea participării în învățământul preșcolar a copiilor provenind din familii defavorizate, republicată, sub formă de tichet social pentru stimularea participării în învățământul preșcolar a copiilor proveniți din familii defavorizate;

• sumele ocazionale acordate de la bugetul de stat sau bugetele locale cu caracter de despăgubiri sau sprijin financiar pentru situații excepționale;

• ajutorul pentru încălzirea locuinței și suplimentul pentru energie acordate în baza Legii nr. 226/2021 privind stabilirea măsurilor de protecție socială pentru consumatorul vulnerabil de energie, cu modificările ulterioare.

• indemnizația lunară de hrană acordată în baza Legii nr.584/2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România și de protecție a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, cu modificările și completările ulterioare și indemnizația lunară de hrană prevăzută de Legea nr.302/2018 privind măsurile de control al tuberculozei;

• sumele primite cu titlu de sprijin, asigurate din bugetul de stat sau fonduri nerambursabile, acordate în baza legii sau în baza programelor operaționale aprobate.

• sumele primite ocazional din partea unor persoane fizice ori juridice, precum și sumele cu titlu de ajutor de urgență primite de la bugetul de stat sau local.

Venitul minim de incluziune sau, după caz ajutorul pentru încălzire și/sau suplimentul pentru locuire nu se acordă în cazul în care familia sau persoana singură are în proprietate, închiriere, comodat ori altă formă de deținere cel puțin unul dintre bunurile cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării venitului minim de incluziune.

În cazul familiei sau al persoanei singure care locuiește și gospodărește împreună cu alte familii ori persoane singure și contribuie împreună la achiziționarea sau realizarea unor bunuri și a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora, la stabilirea drepturilor menționate se iau în considerare atât veniturile nete lunare proprii, cât și partea ce îi revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie.

1. Cu privire la venituri

Venitul total al persoanei singure îndreptățite/al familiei pentru care solicit dreptul

în luna [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

(se trece luna anterioară solicitării)

S-au realizat venituri de [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Lei

2. Cu privire la bunuri

[ ] Dețin în proprietate/închiriere/concesiune/arendă

[ ] Clădiri, alte spații locative în afara locuinței în care locuiesc

[ ] Terenuri situate în intravilan cu suprafață de peste 1.200 mp în zona urbană/2.500 mp în zona rurală, în afara terenurilor de împrejmuire a locuinței și a curții aferente

[ ] Mai mult de un vehicul cu o vechime mai mare de 10 ani, cu drept de circulație pe drumurile publice

[ ] Autovehicul cu drept de circulație pe drumurile publice cu o vechime mai mică de 10 ani și care nu este destinat transportului persoanei cu handicap din familie

[ ] Șalupe, bărci cu motor, iahturi sau alte tipuri de ambarcațiuni (cu excepția celor necesare pentru transport în cazul persoanelor care locuiesc în aria Rezervației Biosferei Delta Dunării)

[ ] Nu dețin în proprietate/închiriere/concesiune/arendă bunurile menționate anterior

3. Cu privire la gospodărirea împreună cu alte persoane/familii

Venitul rezultat din gospodărirea împreună este în suma de [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Lei/lună

4. Cu privire la veniturile din agricultură

[ ] Realizez venituri impozabile din activități agricole, silvicultură și piscicultură

[ ] Nu realizez venituri impozabile din activități agricole, silvicultură și piscicultură

5. Cu privire la conturi bancare

[ ] Dețin/unul din membrii familiei deține unul sau mai multe conturi/depozite bancare, a căror sumă totală este mai mare de 3 ori față de valoarea câștigului salarial mediu brut prevăzut de Legea asigurărilor sociale de stat

Capitolul 6 ↑ Cuprins

Modalitatea de plată a venitului minim de incluziune (cu excepția ajutoarelor pentru încălzirea locuinței/suplimentului pentru energie în cazul energiei termice, gazelor naturale și energiei electrice)

[ ] Mandat poștal

[ ] În cont bancar

Nume titular cont ......................................

Număr cont bancar .......................................

Deschis la banca ............................................

Capitolul 7 ↑ Cuprins

Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal, precum și pentru preluarea de informații pentru acordarea dreptului

[ ]

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul acordării venitului minim de incluziune, precum și a altor drepturi complementare acestuia, ori de natură socială, precum și prelucrarea în scop statistic a acestora.

[ ]

Sunt de acord cu preluarea de date și informații cu privire la persoana mea și/sau a membrilor familiei pe care o reprezint, pentru acordarea venitului minim de incluziune.

Capitolul 8 ↑ Cuprins

Declar pe proprie răspundere și sub sancțiunile Codului penal că datele și informațiile prezentate sunt complete și corespund realității și mă oblig să aduc la cunoștința autorităților, în scris și în termenul prevăzut de lege, orice modificare a situației mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor.

ANEXĂ

Informații referitoare la nevoile și situațiile particulare în care se află persoana și membrii familiei pentru care se solicită serviciul social - situații care justifică solicitarea serviciului social

...............................

...............................

NOTĂ:

În situația în care, potrivit actelor normative aplicabile, există documente în care se consemnează justificarea realizării evaluării pentru acordarea serviciului social, se menționează documentul.

Spre exemplu, pentru persoane vârstnice, în situația în care serviciul public de asistență socială a completat fișa de identificare persoană vârstnică la risc și a înregistrat persoana vârstnică în registrul persoanelor vârstnice la risc, în conformitate cu metodologia-cadru de evaluare a nevoilor comunității în vederea organizării serviciilor sociale pentru persoanele vârstnice, aprobată prin ordinul ministrului muncii și solidarității sociale nr. 1.923/2024, se completează/se bifează «[ ] persoana înregistrată în registrul persoanelor vârstnice la risc».

Data .................................

Numele solicitantului ......................

Semnătura .......................................

(la 25-11-2025, Anexa nr. 1 a fost modificată și completată de Punctele 1-3. , Articolul II din HOTĂRÂREA nr. 1.011 din 20 noiembrie 2025, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 1087 din 25 noiembrie 2025 )

Notă Articolele III și IV din HOTĂRÂREA nr. 1.011 din 20 noiembrie 2025 , publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 1087 din 25 noiembrie 2025 prevăd: Articolul III (1) Până la data de 1 aprilie 2026, pe baza modelului formularului de cerere - declarație pe propria răspundere pentru acordarea unor drepturi de asistență socială, prevăzut în anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 196/2016 privind venitul minim de incluziune, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 1.154/2022 , cu modificările și completările ulterioare, astfel cum a fost completat de prezenta hotărâre, serviciile publice de asistență socială elaborează modele de cerere specifice și simplificate, în funcție de categoria de persoane beneficiare, cu respectarea prevederilor legilor speciale în baza cărora cetățenii solicită dreptul la servicii sociale ca măsură de asistență socială. (2) Formatul editabil al modelului cererilor prevăzute la alin. (1) se publică pe pagina de internet a primăriei/serviciului public de asistență socială. (3) Asistentul social acordă sprijin persoanelor solicitante în identificarea câmpurilor/rubricilor a căror completare este obligatorie. Articolul IV Modelele de cerere prevăzute la art. III alin. (1) se utilizează începând cu data de 1 iunie 2026.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.