- Model - Formularul de cerere - declarație pe propria răspundere pentru solicitarea ajutorului de urgență Numele și prenumele .................... Semnătura .........................
la normele metodologice
Subsemnatul, ......................................................., cetățean român/UE/străin/apatrid, având CNP ................................., posesor al actului de identitate ............, domiciliat în ................, persoană singură/reprezentant al familiei care are următorii membri:
1. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
2. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
3. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
4. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
5. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
6. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
7. numele și prenumele .........................., având CNP ..............................., posesor al actului de identitate ......................;
8. .....................................................................................................,
solicit acordarea unui ajutor de urgență de la bugetul de stat în vederea depășirii situației de necesitate/deosebite în care ne aflăm eu și familia mea.
Situația de necesitate/deosebită este:
...............................................................
.............................................................
.......................................................................
În vederea solicitării ajutorului de urgență, declar pe propria răspundere următoarele:
1. venitul total al persoanei singure/familiei realizat în luna anterioară este de ........... lei;
2. nici eu și nici un alt membru al familiei mele, după caz, nu beneficiem de această formă de ajutor și nici nu am depus alte cereri în prezent;
3. la momentul de față dețin/nu dețin în proprietate locuința de domiciliu/reședință;
4. mă oblig să utilizez ajutorul de urgență numai pentru depășirea situației de necesitate/deosebite.
[ ] Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul acordării ajutorului de urgență, precum și prelucrarea în scop statistic a acestora.
[ ] Sunt de acord cu preluarea de date și informații cu privire la persoana mea și/sau a membrilor familiei pe care o reprezint, pentru acordarea ajutorului de urgență.
Prezenta declarație a fost întocmită în data de ..................., în prezența ..................., angajat al Serviciului Public de Asistență Socială ..............., la sediul serviciului public de asistență socială/la domiciliul solicitantului/online (după caz).
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.