Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 10*)

ANCHETĂ SOCIALĂ

la norme

Nr. fișă Data....

PERSOANA EVALUATĂ:

Numele .................. Prenumele ....................

Vârsta ........................

Adresa: str ...................... Nr ........ Bl ......... Sc. .........

Et ............ Ap ............. Localitate ............ Sector/județ ..............

Telefon ......................

Studii: a) Fără; b) Generale; c) Medii; d) Superioare;

Sex: M/F

Starea civilă: necăsătorită; căsătorită; văduvă; divorțată, despărțit, concubinaj Copii: Da/Nu

EVALUARE SOCIALĂ:

Locuință:

– casă; apartament; garsonieră;

– Situată la: parter; etaj; cu/fără lift

– Se compune din: nr. camere: ......, bucătărie ....., baie ....., duș ...., W.C (situat în interior/exterior).....

– Încălzire: fără .........., centrală ............, cu lemne cărbuni ........., gaze ......., cu combustibil lichid ............

– Apă curentă: da/nu: rece .............. caldă .......... alte situații;

– Condiții de locuit:

– luminozitate adecvată/neadecvată;

– umiditate adecvată/neadecvată;

– igienă adecvată/neadecvată;

Locuința este prevăzută cu aparate electrocasnice: (aragaz, frigider, mașină de spălat, aspirator) Da/Nu.

Rețea de familie:

Trăiește: singur(ă); cu soț/soție; cu copii; cu alte rude; cu alte persoane;

Una dintre persoanele cu care locuiește este: bolnavă, cu dizabilități, dependentă de alcool;

Este ajutat de familie: Da/Nu; cu bani; cu mâncare, activități de menaj; Relațiile cu familia sunt: bune, cu probleme, fără relații;

Existărisc de neglijare: Da/Nu

EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE:

Venit lunar propriu reprezentat de:

Pensie ....................

Salariu ................

Șomaj ................

Alocații copii ..................

Ajutor social ................

Alte venituri ..............

EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE:

Diagnostic clinic ................

..................................

..................................

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

Evaluarea autonomiei

Nu necesită supraveghere sau ajutor

Necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial

Necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral

A. Evaluarea statusului funcțional

I. Activități de bază ale vieții de zi cu zi

Igiena corporală (toaleta generală intimă, specială)

Îmbrăcat, dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, de a avea un aspect îngrijit)

Alimentație (posibilitatea de a se servi și de a se hrăni singur)

Igiena eliminărilor (continență)

Mobilizare (trecerea de la o poziție la alta; ridicat - așezat, așezat-culcat etc., și mișcarea dintr-un sens în altul)

Deplasarea în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăiește, cu sau fără baston, cadru, fotoliu rulant etc.)

Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanță în scopul de a alerta: telefon, alarma, sonerie etc.);

II. Activităti instrumentale

Prepararea hranei (capacitatea de a-și prepara singur mâncarea

Activități de menaj (efectuarea de activități menajere: întreținerea casei, spălatul rufelor, spălatul vaselor etc.)

Gestiunea și administrarea bugetului și a bunurilor (gestionează propriile bunuri, bugetul, știe să folosească banii etc.)

Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare pentru un trai decent)

Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale)

Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)

Activități pentru timpul liber (persoana are activități culturale, intelectuale, fizice etc., solitare sau în grup).

B. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv

1. Acuitate vizuală

2. Acuitate auditivă

3. Deficientă de vorbire

4. Orientare

5. Memorie

6. Judecată

7. Coerentă

8. Comportament

9. Tulburări afective (prezența depresiei)

NOTA: Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilități:

0.

– activitate făcută fară ajutor, în mod obișnuit și corect;

– nu necesită supraveghere și ajutor.

1.

– activitate fară/ cu ajutor parțial și sau mai puțin corect;

– necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor parțial.

2.

– activitate făcută numai cu ajutor;

– necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral.

Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi.

CONCLUZII:

...................................

..................................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.