DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru determinarea statului de ședere obișnuită, conform prevederilor art. 5 alin. (1) din lege, în cazul persoanelor care intră sub incidența instrumentelor juridice internaționale la care România este parte
la norme
Subsemnatul(a), ......................................., având codul numeric personal ............................., număr de telefon ............................................, adresă de e-mail ..............................................., domiciliul în localitatea ..............................., str. ................................ nr. ......., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., județul/provincia/departamentul/regiunea ..................................., țara ................................, și locul de ședere obișnuită în localitatea ...........................,. str. .............................. nr. ....., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., județul/provincia/departamentul/regiunea .................................... țara .............., posesor/posesoare act identitate seria …… nr. ................ eliberat de ................................ la data de ........................., născut(ă) la data de ................................... în localitatea/județul/provincia/departamentul/regiunea .................................., fiul (fiica) lui .......................... și al (a) ..................................., cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal,
formulez următoarea declarație:
declar pe propria răspundere, sub sancțiunile prevăzute de Codul penal al României pentru declarații neadevărate, că:
1. [ ] sunt stabilit pe teritoriul^i ..................................... de la data de ........................
2. [ ] mă deplasez pe teritoriul^ii ............................
3. [ ] dețin [ ] nu dețin o locuință în proprietate pe teritoriul^iii ............................
4. [ ] dețin [ ] nu dețin alte bunuri imobile în proprietate pe teritoriul^iv ...................
5. [ ] statul în care sunt angajat/angajată este^v ........................., în calitate de^vi ..................... la^vii ................
6. [ ] am fost/[ ] nu am fost angajat/angajată/desfășurat activitate profesională într-un alt stat în afară de România
a) în cazul unui răspuns afirmativ, precizați statul/statele ....................................
7. [ ] statul în care este angajat/angajată soțul/soția este^viii ................................
8. [ ] statul în care urmează studiile copiii aflați în întreținerea mea este^ix ............................
9. [ ] statul în care am reședința fiscală este^x ............................................
10. [ ] am/[ ] nu am depus nicio cerere de acordare a unor drepturi de pensie de bătrânețe (pentru limită de vârstă, anticipată), de invaliditate, de urmaș, la instituția competentă în materie de pensii din alt stat/la o altă instituție cu atribuții în materie de pensii din România
a) în cazul unui răspuns afirmativ, se vor face mențiuni cu privire la cererea depusă, precum:
(i) denumirea și adresa instituției .....................
(ii) tipul de cerere depusă ......................
(iii) data depunerii cererii ..................
(iv) informații referitoare la modul de instrumentare a cererii, dacă este cunoscut ..................
11. beneficiez/ nu beneficiez de drepturi bănești acordate de casele teritoriale de pensii (pensie sau indemnizații acordate în baza unor legi speciale)
a) în cazul unui răspuns afirmativ, se vor face mențiuni cu privire la:
(i) denumirea și adresa instituției plătitoare .............
(ii) categoria de drepturi de care beneficiez .............
(iii) numărul deciziei .................
12. [ ] beneficiez/[ ] nu beneficiez de prestații de boală/de maternitate/de pensie/de accidente de muncă și boli profesionale/de deces/de șomaj/de prepensionare/familiale acordate de instituții din alt stat
a) în cazul unui răspuns afirmativ, se vor face mențiuni cu privire la:
(i) denumirea și adresa instituției plătitoare .............
(ii) categoria de drepturi de care beneficiez ...............
(iii) data acordării ..................
Declar că îmi exprim acordul cu privire la prelucrarea datelor, în scopul și pentru îndeplinirea atribuțiilor legale ale instituției, cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor).
Data ................... Semnătura ....................
Termenul-limită de transmitere a declarației către casa teritorială de pensii competentă: ....................
Instituția căreia îi este adresată prezenta declarație: ...............................
Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente: ......................
^i A se menționa statul.
^ii A se menționa statul și frecvența.
^iii A se menționa statul/statele.
^iv A se menționa statul/statele.
^v A se menționa statul.
^vi A se menționa ocupația.
^vii A se menționa angajatorul, dacă există.
^viii A se menționa statul.
^ix A se menționa statul.
^x A se menționa statul.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.