Anexa nr. 4

CERERE privind acordarea pensiei anticipate

la norme

Nr. ..................... din .........................

Către Casa Teritorială de Pensii ..........................................................

Subsemnatul(a), ............................................, având codul numeric personal .................................................. domiciliat(ă) în localitatea ............................., str. .................................. nr. ....., bl. ......, sc. ....., et. ......, ap. ......, județul .........................., posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria ....... nr. ..................., eliberat de .............................. la data de ............................, născut(ă) la data de .............................. în localitatea/județul ................................., fiul (fiica) lui ........................................... și al (a) ............................., nr. telefon ................., adresă de e-mail: ....................................., solicit înscrierea la pensie anticipată.

În acest scop depun, după caz, următoarele documente:

carnet de muncă seria .................. nr. .................., în original și copie;

carnetul de pensii și asigurări sociale pentru membrii CAP (original și copie);

carnetul de pensii și asigurări sociale pentru țăranii cu gospodărie individuală din zonele necooperativizate (original și copie);

carnet de asigurări sociale seria .................. nr. .................., în original și copie;

livret militar seria ........................ nr. .............................., în copie;

buletin/carte de identitate seria ......................... nr. ..................., în copie;

certificat de naștere și/sau certificate de căsătorie seria .................... nr. ..................., în copie;

diplomă de studii însoțită de foaia matricolă sau adeverință de certificare a perioadelor de studii învățământ superior nr. .................. din .................., copie/original, după caz;

adeverință privind sporurile la salariu nr. .................... din ……….................., în original;

adeverință privind grupa superioară/condiții de muncă nr. ………................... din …..................., în original;

adeverință eliberată de angajator/angajatorii la care își desfășoară activitatea, cu datele de identificare ale acestuia/acestora, în vederea informării cu privire la emiterea deciziei de pensie, conform art. 93 alin. (7) din lege, nr. ...................... din ...................... (original);

alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate și a veniturilor realizate ..........................................., în original.

Declar pe propria răspundere, sub sancțiunile prevăzute de Codul penal pentru declarații false, că:

sunt/nu sunt asigurat(ă);

primesc/nu primesc o altă pensie sau ajutor social - dosar nr .............................;

primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii - dosar nr. .............................;

primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii - dosar nr. ….....................;

primesc/nu primesc indemnizație - dosar nr. ....................;

primesc/nu primesc indemnizație de șomaj;

primesc/nu primesc indemnizație acordată persoanelor cu handicap.

Declar că îmi exprim acordul cu privire la prelucrarea datelor, în scopul și pentru îndeplinirea atribuțiilor legale ale instituției, cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor).

Mă oblig a anunța, în termen de 15 zile, casei teritoriale de pensii orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.

În cazul în care nu îmi voi respecta declarația asumată prin prezenta cerere, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.

Data

…………………………

Semnătura

…………………………………

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.