Nr. ............/................. CERERE pentru expertizarea medicală a capacității de muncă
la norme
Institutul Național de Expertiză Medicală și Recuperare a Capacității de Muncă
Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă ..............................................
Subsemnatul(a), ......................................., având codul numeric personal ...................., domiciliat(ă) în localitatea .............................., str. ............................ nr. ......., bl. ......., sc. ........., ap. ....., județul/sectorul ......................................, posesor (posesoare) al (a) buletinului/cărții de identitate seria ............ nr. ............................, adresa de e-mail ..........................................., nr. telefon ............................., solicit expertizarea medicală a capacității de muncă în vederea încadrării în grad de invaliditate, conform Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii.
Odată cu prezenta cerere depun și următoarele acte*):
1. cartea de identitate/buletinul de identitate [ ]
2. bilete externare/scrisori medicale [ ]
3. referat medical eliberat de medicul curant [ ]
4. analize medicale de laborator [ ]
5. investigații imagistice [ ]
6. explorări funcționale [ ]
7. alte rezultate ale investigațiilor medicale [ ]
8. documentul din care să rezulte cauza invalidității (FIAM sau fișa BP2) [ ]
9. documentul care să ateste data ivirii invalidității, pentru cazurile prevăzute la art. 74 lit. c) din lege[ ]
10. adeverință cu nr. zile de concediu medical cumulat în ultimele 12/24 luni**) [ ]
Declar pe propria răspundere că:
1. Adresa de corespondență este aceeași cu cea de domiciliu precizată în actul de identitate. [ ]
2. Adresa de corespondență nu este aceeași cu cea de domiciliu precizată în actul de identitate, fiind următoarea:
..........................................................................
Data
…………………………
Semnătura
…………………………………
*) Actele se depun în original. În situații motivate de imposibilitatea obiectivă a procurării documentelor originale, acestea se pot depune în copie, cu respectarea dispozițiilor art. 67 alin. (5) din prezentele norme.
**) Pentru salariați, după caz.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.