Anexa 4

DECLARAȚIE

Subsemnatul _________, născut la data de ________, cu domiciliul în __________, posesor al B.I. (C.I.) seria ____ nr. ________________, eliberat de circa de poliție ____________ la data de _________, CNP ___________, în calitate de membru al consiliului de administrație/Comitetului de direcție/conducerii executive a societății de administrare a investițiilor (societății de investiții) ____________________________, declar prin prezenta că îndeplinesc condițiile prevăzute de art.29 și art. 30 (art. 190, pentru societățile de investiții) din Regulamentul C.N.V.M. nr. _______________ privind autorizarea și funcționarea societăților de administrare a investițiilor, a fondurilor deschise de investiții, a societăților de investiții și a depozitarilor și ma angajez să respect prevederile Ordonanței de Urgență a Guvernului nr. 26/2002 privind organismele de plasament colectiv în valori mobiliare, modificată și aprobată prin Legea nr. 513/2002, ale Legii nr. 31/1990, republicată, ale regulamentelor și instrucțiunilor C.N.V.M.

Data și semnată astăzi pe proprie răspundere, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii.

Data: __________________

Semnătura _________________

-----------

Anexa 4 a fost modificată de art. II din REGULAMENTUL nr. 6 din 4 august 2003 aprobat de ORDINUL nr. 30 din 4 august 2003 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 577 din 12 august 2003, prin înlocuirea unei sintagme.