Caută.ro
Request a quote | RO | EN

Anexa nr. 4

Cerere de solicitare a autorizării pentru Centrele de transfuzie sanguină (CTS) (model) Domnule/Doamnă director,

la norme

Denumire instituție ..................

Nr. ..... înregistrare din ...........

Subsemnatul, ..............., reprezentant legal al Centrul de Transfuzie Sanguină cu sediul la adresa: str. ............... nr. ..., localitatea ..........., județul ..............., telefon ..............., fax ..............., având actul de înființare sau de organizare nr. ..............., Autorizația sanitară de funcționare nr. ..............., codul fiscal ............... și contul nr. ............, deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ..............., deschis la Banca ..............., solicit pentru ..............., situat la (adresa): ..............., efectuarea evaluării centrului de transfuzie sanguină în vederea obținerii autorizării pentru funcționare și desfășurarea următoarelor activități specifice domeniului transfuzional :

Se bifează activitățile pentru care se solicită autorizare

1. COLECTA DE SÂNGE TOTAL ȘI COMPONENTE SANGUINE

A. Locul desfășurării activității de colectă:

[ ] sediu

[ ] puncte fixe de recoltare (se vor enumera locațiile acestora)

[ ] colectă mobilă în autobuz special echipat pentru activități de colectă

[ ] colectă mobilă în locații temporare

B. Tip Colectă:

[ ] colectă de sânge total homolog sau autolog

[ ] colectă prin afereză homologă sau autologă:

– citafereză

– plasmafereză

II. PREPARAREA COMPONENTELOR SANGUINE DIN SÂNGE TOTAL:

A. Separarea sângelui total pentru obținerea de componente sanguine:

– eritrocitare

– plasmatice

– trombocitare standard

B. Proceduri suplimentare aplicate componentelor sanguine:

[ ] preparare de concentrat eritrocitar unitate pediatrică din unitate adult

[ ] preparare de concentrat de eritrocite spălate*

[ ] iradiere componente sanguine

[ ] inactivare agenți patogeni*

[ ] concentrat trombocitar unitate pediatrică din unitate adult*

[ ] preparare de concentrat de trombocite spălate*

[ ] preparare de amestec pool de concentrate trombocitare standard, în plasmă cu sau fără deleucocitare

[ ] preparare de amestec pool de concentrate trombocitare standard, în soluție aditivă, cu sau fără deleucocitare*

[ ] preparare amestec pool crioprecipitat*

[ ] concentrate eritrocitare crioprezervate*

[ ] concentrat trombocitare crioprezervate*

[ ] preparare picături oftalmice din ser autolog/homolog

[ ] preparare plasmă îmbogățită în trombocite (PRP), pentru utilizare oftalmologică

* devine aplicabil după includerea acestora în Nomenclatorul componentelor sanguine

Sângele total și componentele sanguine homologe și autologe care pot fi preparate sunt cele incluse în Nomenclatorul național al sângelui uman și componentelor sanguine umane pentru utilizare terapeutică, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1237 din 10 iulie 2007, cu modificările și completările ulterioare.

III. CONTROL BIOLOGIC AL DONĂRII/ DONATORULUI

A. Testarea markerilor infecțiilor transmisibile prin sânge:

[ ] metode serologice

[ ] metode de biologie moleculară

[ ] alte metode

B. Testarea imunohematologică:

[ ] grup sanguin și subgrup ABO, fenotip Rhesus, Kell

[ ] fenotip eritrocitar extins depistare de anticorpi iregulari antieritrocitari

[ ] identificare de anticorpi iregulari antieritrocitari

[ ] test Coombs direct

[ ] depistare anticorpi anti-A, anti-B și titrare (după caz)

[ ] alte teste

C. Testare biochimică:

[ ] ALT

[ ] evaluare status fier

[ ] control biochimic extins

D. Teste hematologice:

[ ] hemoleucogramă

[ ] hemoglobina din sânge capilar

IV. STOCAREA SÂNGELUI TOTAL ȘI A COMPONENTELOR SANGUINE

[ ] 2-6° C pentru sânge total și concentrate eritrocitare

[ ] 20-24° C pentru concentrate trombocitare

[ ] -25° C pentru plasmă și crioprecipitat, picături oftalmice din ser autolog/homolog

[ ] temperaturi pentru crioprezervare eritrocite și trombocite*

V. DISTRIBUȚIE SÂNGE TOTAL ȘI COMPONENTE SANGUINE

[ ] luni-vineri, program cuprins între ora ...... și ora ......

[ ] în afara programului de lucru, pentru situații de urgență, la cererea unităților sanitare cu paturi (după caz)

[ ] 24 ore/7zile la sediu

VI. TRANSPORT

[ ] sânge total - materie primă pentru obținerea de componente sanguine

[ ] sânge total și componente sanguine

[ ] probe sanguine

VII. CONTROL DE CALITATE

[ ] hematologic

[ ] bacteriologic

[ ] biochimic

[ ] coagulare

[ ] pH

[ ] eliberare din carantina articole critice

VIII. TESTĂRI imunohemtologice pentru bolnavi, alte categorii

[ ] prezentați la sediu

[ ] contract prestări servicii cu unități sanitare, alte organizații

IX. RECRUTARE DE DONATORI PENTRU CELULE STEM HEMATOPOIECTICE

[ ] înscrierea Donatorilor de Celule Stem Hematopoietice (CSH) în baza de date națională

[ ] recoltarea probelor biologice pentru testarea de verificare

Data întocmirii:

Director

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).