Anexa nr. 9

Cerere de solicitare a autorizării pentru unitățile de transfuzie sanguină din cadrul unităților sanitare cu paturi Domnule/Doamnă director,

la norme

Unitatea sanitară .................

Nr. înregistrare ..... din ........

Subsemnatul, ................., reprezentant legal al unității sanitare ................., cu sediul la adresa: str. ............ nr. ..., localitatea ................., județul ................., telefon ................., fax ................., având actul de înființare sau de organizare nr. ......., Autorizația sanitară de funcționare nr. ........., codul fiscal ................. și contul nr. ................., deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ..........., deschis la Banca ................., solicit pentru ................., situat la (adresa): .................................., efectuarea evaluării unității sanitare în vederea obținerii autorizării pentru funcționarea și desfășurarea următoarelor activități specifice domeniului transfuzional:

Se bifează activitățile pentru care se solicită autorizare

1. APROVIZIONAREA, RECEPȚIA ȘI STOCAREA LA NIVELUL UTS DE SÂNGE TOTAL ȘI COMPONENTE SANGUINE

[ ] sânge total și concentrate eritrocitare

[ ] concentrate trombocitare

[ ] componente plasmatice, crioconcentrat de factor VIII

2. RECEPȚIA ȘI STOCAREA PROBELOR DE SÂNGE ALE PACIENȚILOR INTERNAȚI, PENTRU EFECTUAREA DE TESTE IMUNOHEMATOLOGICE

[ ] probe sanguine

3. EFECTUAREA DE TESTĂRI IMUNOHEMATOLOGICE, SELECTAREA DE COMPONENTE SANGUINE COMPATIBILE

[ ] grup sanguin ABO, RhD

[ ] fenotip Rhesus, Kell

[ ] alte antigene eritrocitare, după caz

[ ] depistare de anticorpi iregulari antieritrocitari

[ ] identificare de anticorpi iregulari antieritrocitari

[ ] test Coombs direct

[ ] test Coombs indirect

[ ] proba de compatibilitate majora (test salin, enzimatic, TCI)

[ ] titrare anticorpi anti-A, anti-B (după caz)

[ ] alte teste

4. PROCEDURI SUPLIMENTARE:

[ ] iradiere componente sanguine

5. PREGĂTIREA SÂNGELUI TOTAL ȘI A COMPONENTELOR SANGUINE ÎN UTS PENTRU LIVRARE

[ ] încălzire sânge total și concentrate eritrocitare în UTS pentru livrare

[ ] dezghețare componente plasmatice, crioconcentrat de factor VIII

6. LIVRARE SÂNGE TOTAL ȘI COMPONENTE SANGUINE

[ ] Discontinuu: luni-vineri, program cuprins între ora ... și ora ... (de detaliat program)

[ ] 24 ore/ 7 zile

7. TRANSPORT

[ ] sânge total și componente sanguine de la CTS furnizor la UTS

[ ] sânge total și componente sanguine de la UTS la CTS furnizor, în caz de retragere/returnare

[ ] sânge total și componente sanguine de la UTS spre secție și viceversa

[ ] probe sanguine de la UTS la CTS furnizor (dacă activitatea de testare este externalizată)

[ ] probe sanguine de la secție la UTS

8. ACTIVITĂȚI SPECIFICE LA NIVELUL SECȚIEI

A. PREGĂTIREA SÂNGELUI TOTAL ȘI A COMPONENTELOR SANGUINE ÎN VEDEREA ADMINISTRĂRII

[ ] încălzire sânge total și concentrate eritrocitare

[ ] dezghețare componente plasmatice

7. ADMINISTRARE DE SÂNGE TOTAL ȘI COMPONENTE SANGUINE

[ ] sânge total și concentrate eritrocitare

[ ] concentrate trombocitare

[ ] componente plasmatice, crioconcentrat de factor VIII

Anexez la prezenta cerere următoarele documente care fac dovada îndeplinirii criteriilor de autorizare, conform prevederilor legale în vigoare:

a) structura de personal din UTS (lista personalului implicat în această activitate, calificări, precum și numele, calificarea și datele de contact ale medicului coordonator și locțiitor al UTS):

..................................................

..................................................

b) referitoare la organizarea instituției (organigrama din care să reiasă subordonarea unității de transfuzie managerului spitalului):

..................................................

..................................................

c) referitoare la sistemul de calitate (extras din manualul calității instituției solicitante, din care să reiasă măsurile de asigurare a calității în activitatea transfuzională, numărul și calificările personalului implicat în activitatea transfuzională la nivelul spitalului cu documente doveditoare, precum și programul de pregătire a personalului în domeniul transfuziei sanguine, pentru anul anterior și anul în curs) ...................

d) referitoare la sistemul de hemovigilență pentru raportarea, investigarea, înregistrarea și transmiterea informațiilor despre incidentele care pot influența calitatea și siguranța componentelor sanguine și reacțiile adverse, după caz:

..................................................

..................................................

e) privind spațiul - planul UTS cu identificarea zonelor de lucru, marcarea circuitelor

..................................................

..................................................

f) lista cu echipamente medicale adecvate activității pentru care se solicită autorizarea:

..................................................

..................................................

g) lista procedurilor operatorii standard pentru activitățile pentru care se solicită autorizarea:

..................................................

..................................................

h) privind planul de autoinspecție și rapoartele activităților de autoinspecție din anul anterior și anul în curs:

..................................................

..................................................

i) contractele de furnizare de sânge total și componente sanguine încheiate cu centrele de transfuzie sanguină distribuitoare:

..................................................

..................................................

j) documentele care fac dovada, după caz, a îndeplinirii condițiilor igienico - sanitare necesare în vederea funcționării, respectiv:

autorizația sanitară de funcționare a unității sanitare cu paturi;

certificatul constatator eliberat de oficiul registrului comerțului.

..................................................

..................................................

k) declarația pe propria răspundere a conducătorului unității sanitare cu privire la realitatea documentelor depuse, precum și concordanța acestora cu situația de la nivelul unității sanitare care a solicitat autorizarea, întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr. 3 la norme;

..................................................

..................................................

Mă oblig prin prezenta:

1. să furnizez evaluatorilor informațiile și documentele necesare vizitei în vederea evaluării unității sanitare, precum și să asigur accesul liber în spațiile acesteia;

2. să actualizez documentele al căror termen de valabilitate expiră ulterior datei depunerii acestora prin prezenta cerere;

3. să comunic Direcției de Sănătate Publică ................, în scris, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data apariției, orice modificare a condițiilor inițiale în baza cărora am fost evaluat.

Data (completării)

...........................

Numele în clar .............................

Semnătura și ștampila .....................

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).