Anexa II A

1. Numărul, data, ora avizării/Număr confirmare primire avizare .........

2. Revizor de serviciu structura teritorială/Revizor de serviciu structura centrală administrator/gestionar/inspector de stat teritorial de serviciu de la ASFR: .................../................./.................

3. Data ....................... ora ............... primirii avizării

4. Avizare operatori economici implicați ................................

5. Locul producerii accidentului/incidentului (linie curentă, km, stație etc.): .................

6. Data .............. ora ................. producerii accidentului/ incidentului

7. Încadrarea preliminară a accidentului/incidentului: art. ....... grupa ......... pct. ........

8. Descriere: .............................................................

9. Locomotive avariate ............... nr. loc. ...........................

10. Mecanic locomotivă .................., mecanic ajutor .................

11. Șef manevră (șef tren) ................................................

12. Vagoane avariate .............. stare (încărcate/goale) ...............

13. Numărul vagonului ....................................

14. Linii închise ................. de la ora ........... la ora ..........

15. Morți .......... răniți ...............

16. Mijloace de ajutor solicitate (data, ora solicitării) .................

17. Mijloace de ajutor îndrumate (data, ora îndrumării) ...................

18. Avizarea reprezentanților teritoriali ai organelor din cadrul parchetelor, poliției, inspectoratului județean pentru situații de urgență, salvării, gărzii de mediu etc. ...........................................