Anexa II B

la regulament

[] Accident

[] Incident

[] Accident de muncă

[] Început de incendiu; inundații

[] Perturbații majore în circulația TEM (peste 15 minute)

(Se va bifa fapta în pătrățel.)

Nr. de avizare........(data și ora transmiterii)....... dispecer central ........(numele și prenumele).........

Avizarea reprezentanților Autorității de Siguranță Feroviară Române, Organismului de Investigare Feroviar Român, Procuraturii, inspectoratului teritorial pentru protecția muncii, pompierilor, inspectoratului județean pentru situații de urgență etc.

...........................................................................

...........................................................................

Data, ora producerii: .....................................................

Locul (stația, linia curentă, relația, linia de manevră, depoul): .........

...........................................................................

Fir .......................................................................

Mecanic ......................., mecanic ajutor ...........................

Tren nr. ................................ trasa............................

Depășiri ale intervalului de circulație: ..................................

Încadrarea preliminară a accidentului/incidentului: .......................

...........................................................................

Descrierea: ...............................................................

Pagube materiale: DA/NU

Victime materiale: DA/NU

Material rulant afectat: ..................................................

Linii închise: ............................................................

Macazuri afectate: ........................................................

Instalații scoase din funcțiune: ..........................................

Personal din conducerea operatorului economic care desfășoară operațiuni de transport cu metroul avizat: ................... ora ...........

Personal din compartimentul responsabil cu siguranța circulației avizat: .................................................... ora............

Mijloace de ajutor solicitate: ...........................................

Dispecer central,

..................